饒騰子 石禮雙 黃華梅 石曉梅

(廣東省婦幼保健院 醫(yī)學(xué)遺傳中心、產(chǎn)前診斷門診，廣東 廣州 510010)

多胎之一葡萄胎主要指一個或多個正常胎兒合并完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole, CHM)或部分性葡萄胎(partial hydatidiform mole, PHM)，其發(fā)病少見。近些年來，隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，多胎妊娠的發(fā)生率明顯增高，多胎之一葡萄胎的發(fā)病率也隨著增高。與單純的葡萄胎相比，其產(chǎn)前診斷的時間相對延遲，并發(fā)癥更多，發(fā)生惡變的幾率也更高[1，2]。本文通過分析3例雙胎之一葡萄胎的臨床資料與妊娠結(jié)局，以期對臨床診斷及處理做出指導(dǎo)。

1 資料與方法

回顧性分析2000年3月至2018年6月于廣東省婦幼保健院的雙胎之一葡萄胎的臨床資料。所有病例均通過產(chǎn)前超聲及產(chǎn)后病理進(jìn)行診斷。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征及病理診斷 3例病例均為雙胎之一完全性葡萄胎。1例體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)受孕，1例為雙子宮受孕。孕婦平均年齡27歲(22～31歲)，見表1。

表1 3例雙胎之一葡萄胎臨床資料

2.2 診斷 3例多胎妊娠之一葡萄胎平均診斷孕周為14周(13～17周)，所有病例外院首次超聲檢查時均未發(fā)現(xiàn)葡萄胎征象。孕期均因反復(fù)陰道流血轉(zhuǎn)入本院。血清β-HCG值均異常增高。第2例患者孕期陰道排出少量葡萄樣組織物。

表2 3例雙胎之一葡萄胎診斷情況

2.3 妊娠結(jié)局 所有患者均選擇終止妊娠，平均終止妊娠為16.3周(13～20周)

第1例患者產(chǎn)前出現(xiàn)貧血并出現(xiàn)甲亢危象，第2例產(chǎn)前出現(xiàn)失血性貧血，甲狀腺功能亢進(jìn)，急性肺水腫，低蛋白血癥，胸腔積液。該患者產(chǎn)后出現(xiàn)持續(xù)性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病并接受5次化療。第3例患者產(chǎn)后第一次化療后發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移瘤，腦轉(zhuǎn)移病灶，大腦枕葉梗塞性出血；右橫竇血栓。后轉(zhuǎn)入綜合醫(yī)院行后續(xù)治療。所有病例均未有胎兒存活。

表3 3例多胎之一葡萄胎妊娠結(jié)局

3 討論

多胎之一葡萄胎指多胎之一完全性葡萄胎和多胎之一部分性葡萄胎。文獻(xiàn)報道，雙胎之一完全性葡萄胎的發(fā)生率為1/20 000 ～1/100 000[1-2]。雙胎之一部分性葡萄胎及三胎之一葡萄胎的發(fā)生較為罕見，其相關(guān)文獻(xiàn)報道較少。

近年來，隨著促排卵藥物和輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用以及生育年齡的延遲，多胎妊娠的發(fā)生率越來越高，同時，多胎之一葡萄胎的發(fā)生率也隨著增高。有報道指出，葡萄胎發(fā)生率增高與輔助生育技術(shù)的廣泛應(yīng)用有關(guān)，具體機(jī)制上不完全清楚[3-5]。本研究中，有1例病例為IVF-ET受孕。臨床可疑多胎之一葡萄胎表現(xiàn)時，應(yīng)詳細(xì)詢問患者的受孕方式，警惕輔助生育技術(shù)后多胎之一葡萄胎的發(fā)生。

多胎之一葡萄胎產(chǎn)前診斷較為困難，與單純葡萄胎相比，胎兒較少合并嚴(yán)重畸形，產(chǎn)前超聲檢查容易漏診[1]。本研究中，所有病例首次超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)多胎之一葡萄胎征象，且超聲多次誤診宮腔積液及一胎停止發(fā)育，因此，產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)宮腔積液或一胎停止發(fā)育，而血清β-HCG值異常升高時應(yīng)建議患者盡快進(jìn)行復(fù)查，警惕漏診及誤診風(fēng)險，必要時行介入性產(chǎn)前診斷及遺傳學(xué)檢查，以進(jìn)一步明確診斷。

Steller等[6]報道與單純葡萄胎相比，雙胎之一葡萄胎產(chǎn)前診斷孕周延遲(孕20.1周vs孕13周)，且更容易發(fā)展成為持續(xù)性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(persistent gestational trophoblastic disease, PGTD) (55% vs 14%)。Massardier及Matsui等[7-8]報道雙胎之一葡萄胎發(fā)展為PGTD發(fā)生率為50%，與Steller一致。而有些學(xué)者對此持不同意見，Sebire等[9]報道77例雙胎之一完全性葡萄胎患者，發(fā)展為PGTD的幾率為19%。本研究中，雙胎之一葡萄胎產(chǎn)前診斷的平均孕周為15周，較Steller報道時間早，可能與近年來超聲診斷水平的提高有關(guān)。同時，3例雙胎之一葡萄胎發(fā)展為PGTD的發(fā)生率約為66.7%(2/3)，高于Steller與Sebire的研究，可能與數(shù)據(jù)量較少有關(guān)。

多胎之一部分性葡萄胎絕大多數(shù)合并胎兒多發(fā)畸形及重度子癇前期、頑固性陰道流血等并發(fā)癥。妊娠結(jié)局多以流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)告終，胎兒幾乎不可能存活至中晚孕期，故多數(shù)學(xué)者建議終止妊娠[1,10]。由于多胎之一葡萄胎的發(fā)生極為罕見，其處理仍有爭議，是否終止妊娠往往很難選擇。本研究中，第1例患者產(chǎn)前出現(xiàn)貧血并出現(xiàn)甲亢危象，第2例產(chǎn)前出現(xiàn)失血性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、急性肺水腫、低蛋白血癥、胸腔積液。該患者產(chǎn)后出現(xiàn)持續(xù)性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病并接受5次化療。第3例患者產(chǎn)后第一次化療后發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移瘤、腦轉(zhuǎn)移病灶、大腦枕葉梗塞性出血、右橫竇血栓。后轉(zhuǎn)入綜合性醫(yī)院進(jìn)一步治療。提示多胎之一葡萄胎母親并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此產(chǎn)前應(yīng)充分告知患者母體妊娠風(fēng)險。

以往文獻(xiàn)報道，相對于多胎之一部分性葡萄胎，多胎之一完全性葡萄胎母體并發(fā)癥較多，且有更高的風(fēng)險發(fā)展成為持續(xù)性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(PGTD)，但可能會有健康的新生兒，而部分性葡萄胎合并活胎胎兒存活的幾率很小[11-13]。然而，本研究中，均為雙胎合并完全性葡萄胎，3例孕婦均選擇終止妊娠。Vaisbuch等[1]回顧性分析了各種文獻(xiàn)報道的130例雙胎之一完全性葡萄胎，結(jié)果發(fā)現(xiàn)25.4%的妊娠有活產(chǎn)的結(jié)局，早產(chǎn)、胎膜早破進(jìn)展成為PGTD或轉(zhuǎn)移的GTD需要化療的患者約33%。Wee等[10]報道的174例雙胎之一完全性葡萄胎中，43%的患者可以分娩足月新生兒，產(chǎn)后因進(jìn)展為PGTD進(jìn)行化療的患者占35%。Sebire等[9]分析77例CMCF患者發(fā)現(xiàn),選擇繼續(xù)妊娠的患者中獲得成功結(jié)局幾率是40%。本研究中，所有患者均選擇終止妊娠，因此，無法統(tǒng)計繼續(xù)妊娠活動活產(chǎn)兒概率。

多胎之一葡萄胎是一種罕見且高危的妊娠，其診斷較為困難，應(yīng)行詳細(xì)系統(tǒng)的超聲檢查及病理分析。因很難準(zhǔn)確的統(tǒng)計其母兒并發(fā)癥和PGTD的具體發(fā)生率，處理時必須充分考慮到患者的意愿、自身條件及胎兒存活的可能性，其具體臨床診治仍有待進(jìn)一步的研究。