込山愛郎

日本的老年護(hù)理政策

2000年，日本初創(chuàng)護(hù)理保險制度。

此前，日本中央政府及地方政府一直利用財政公共稅收為民眾提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。隨著老齡化的不斷加劇，整個社會對護(hù)理服務(wù)的需求量也在急速膨脹，這導(dǎo)致政府需要加大對護(hù)理服務(wù)的財政投入，從而與其他行政支出形成競爭關(guān)系。公共財政支出的受限使老年人護(hù)理服務(wù)逐漸難以為繼，政府只能優(yōu)先滿足低收入群體的護(hù)理服務(wù)需求。若要享受政府提供的護(hù)理服務(wù)，個人需承擔(dān)相應(yīng)的服務(wù)利用費，低收入者繳納的利用費低，中高收入群體繳納的利用費高。雖然護(hù)理問題是社會各階層存在的普遍性課題，與收入所得高低無關(guān)，但由于上述因素的影響卻使之成為以低收入人群為中心的特定問題。概言之，在政府財政支出有限的情況下，護(hù)理服務(wù)的供給量與需求之間的不平衡帶來了社會分配上的不公平。因此，確保護(hù)理服務(wù)能夠有穩(wěn)定的財政支撐成為政策中亟待解決的課題，社會性力量的介入勢在必行。

另外，因日本護(hù)理服務(wù)的供給量長期無法提升，醫(yī)療機構(gòu)逐漸開始承擔(dān)護(hù)理工作。日本的醫(yī)療保險制度早已實現(xiàn)了城鄉(xiāng)一體的“國民皆保險”格局，并且將高齡者的個人醫(yī)療費負(fù)擔(dān)控制在較低程度，目前的醫(yī)療機構(gòu)中甚至又出現(xiàn)了將社會福利性需求納入服務(wù)范圍的趨勢。在這種變化的背景下，一些沒有醫(yī)治必要，但卻有護(hù)理需求的老年人長期滯留醫(yī)院。這種現(xiàn)象的發(fā)生不僅造成了社會醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費，還衍生出了其他弊端。

護(hù)理保險制度設(shè)立后，改善了此前的一些不利狀況。首先，凡是有必要接受護(hù)理服務(wù)的高齡者，無論收入高低，均可接受平等的護(hù)理服務(wù)。在相同的服務(wù)類別中，服務(wù)利用者不僅可以自行選擇服務(wù)內(nèi)容，護(hù)理專家還可以為不同個體量身定制護(hù)理支援管理計劃。

2018年7月，由于暴雨引發(fā)洪水，日本岡山縣倉敷市養(yǎng)老院的老人被疏散。

其次，40歲以上國民支付的保險金，連同中央及地方政府的財政稅收，不僅使護(hù)理服務(wù)的財政來源得到了確保，還同時推動了提供服務(wù)的單位發(fā)生相應(yīng)改變。除原有的公共機構(gòu)之外，民間企業(yè)及非營利組織（NPO）等社會力量也被納入服務(wù)體系中，護(hù)理服務(wù)的供給量得到了大幅提升。同時，服務(wù)利用者個人需繳納的手續(xù)費僅占服務(wù)總費用的10%?20%（領(lǐng)取工資者及有與工資水平相同收入的各行從業(yè)者為30%），其余80%?90%則由保險金及中央或地方政府承擔(dān)。

我們還為作為公共政策的護(hù)理保險制度制定了三個原則標(biāo)準(zhǔn)。

第一，自立支援原則。即并非對有護(hù)理需求的人提供簡單的照顧服務(wù)，而是要竭盡所能使受護(hù)理者實現(xiàn)生活自理，以此為目標(biāo)，為其提供有助于發(fā)揮自身能力的綜合性幫扶服務(wù)。若僅提供簡單的照顧，便會使受護(hù)理者的生活自理能力逐漸弱化，這不符合本制度創(chuàng)設(shè)的初衷。

第二，要以服務(wù)利用者為本位。受護(hù)理者在接受專家建議的同時，可以自由選擇個性化服務(wù)。

第三，以社會保險為護(hù)理保險制度的根本。社會保險金的繳納確保了護(hù)理服務(wù)的穩(wěn)定財政來源，而繳納者利用護(hù)理保險服務(wù)則是其應(yīng)享受的權(quán)益。保險制因同時有效解決了財政收入的確保與繳納保險金者合法權(quán)益的保護(hù)兩重關(guān)系，而得以為日本政府所采用。

護(hù)理保險制度的結(jié)構(gòu)

日本國民在有護(hù)理需要時，可以通過護(hù)理保險制度享受公費的護(hù)理服務(wù)。受護(hù)理者需自行承擔(dān)總費用的10%（具有一定收入者要繳納20%或30%）作為服務(wù)利用費。其余護(hù)理費用中的50%由保險金負(fù)擔(dān)，另外50%則由政府（中央政府25%、地方政府25%）承擔(dān)。保險金由40歲以上的國民繳納，其中65歲以上的“第一號被保險者”與40?64歲的“第二號被保險者”依據(jù)人口比例承擔(dān)相應(yīng)金額?！暗谝惶柋槐ｋU者”的保險金主要從養(yǎng)老年金中扣除，向本人所在的市町村繳納?！暗诙柋槐ｋU者”的保險金，則由其所屬的醫(yī)療保險機構(gòu)代為征繳，并在全國公積金的蓄水池中進(jìn)行分配。

日本的社會保障制度多運用社會保險制度，護(hù)理保險制度更是以保險金及政府支付組合的形式為特色。僅運用保險金無法全額承擔(dān)護(hù)理費，也會加重保險業(yè)的負(fù)擔(dān)，因而要適當(dāng)增加政府的資金投入。有鑒于此，護(hù)理保險制度通過靈活運用政府資金及財政調(diào)整，實現(xiàn)覆蓋全民的社會保障。

護(hù)理費的資金來源確保后，民眾對護(hù)理服務(wù)的潛在需求轉(zhuǎn)變?yōu)橛行枰?，民間企業(yè)及NPO組織等也可以服務(wù)提供者的身份加入該制度體系之中。

以此費用保障體系為基礎(chǔ)，護(hù)理保險制度可提供多樣化的服務(wù)。大致而言，服務(wù)可分為居家護(hù)理服務(wù)與設(shè)施服務(wù)兩種。

日本重視居家護(hù)理服務(wù)，利用該服務(wù)項目者甚多。管理部門在對使用護(hù)理服務(wù)者進(jìn)行需護(hù)理的資格認(rèn)定后，會根據(jù)不同對象的需護(hù)理程度，將“定期巡回護(hù)理”“日托護(hù)理”“短期入住設(shè)施護(hù)理”等服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行組合，制定專屬的“居家服務(wù)計劃”。近期已不再針對個體提供“一對一”的居家服務(wù)，轉(zhuǎn)而采取了可以同時解決“訪問、通勤、住宿、生活支援”等服務(wù)的網(wǎng)點服務(wù)方式（“社區(qū)護(hù)理服務(wù)”）。

并且，在護(hù)理方案的制定過程中，護(hù)理支援管理員以及管理工作將起到非常重要的作用。管理員要兼顧需護(hù)理者本人及家屬的意愿來提供必要的服務(wù)。因此，護(hù)理支援管理需要多角度的觀察與評價，乃至專職的從業(yè)人員。從而，服務(wù)利用者要對能發(fā)揮如此重要作用的護(hù)理支援管理工作支付一定付費。

醫(yī)療改革與社區(qū)綜合型護(hù)理系統(tǒng)

護(hù)理問題還與醫(yī)療改革密切相關(guān)。到目前為止，醫(yī)療機構(gòu)的護(hù)理工作質(zhì)量還有很大提升空間。醫(yī)院中，急性病、慢性病患者與正在康復(fù)期的患者同處一室的情況比比皆是。很多沒有醫(yī)治必要的老年人，只是為了享受護(hù)理服務(wù)而入院。今后，日本高齡者人數(shù)將不斷攀升，為了提高醫(yī)療資源的使用效率、向所有國民提供必要的醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)重新思考不同工作之間的分工與合作，為護(hù)理服務(wù)提供保障。特別是要盡最大努力，讓生活能夠自理的高齡者能夠在他們熟悉的地域或原生家庭生活，這對需護(hù)理者本人而言也未嘗不是一種幸福。為此，我們需要的不僅是一個設(shè)施齊備的醫(yī)院，更必須要向建立社區(qū)醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)的思路轉(zhuǎn)換。

從這一思考出發(fā)，構(gòu)筑“社區(qū)綜合型護(hù)理系統(tǒng)”成為日本的重要課題。這是一個以讓受護(hù)理者能夠在其所屬社區(qū)或原生家庭中生活為前提，進(jìn)而提供綜合型服務(wù)的系統(tǒng)。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是日本“社區(qū)綜合型護(hù)理系統(tǒng)”中的重要部分?？深A(yù)見的是，日本今后75歲以上的高齡者數(shù)量將大幅增加，需護(hù)理者的人數(shù)也將隨之增多，而他們中的大部分普遍患有某種疾病。在這種情況下，為需要護(hù)理的老年人提供護(hù)理方案時還應(yīng)加入醫(yī)療的內(nèi)容。在考慮老年人的生活問題時，他們的病況及未來的病變發(fā)展都需要加以留意。因而，同時關(guān)注醫(yī)療與生活是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合課題中的重中之重。

從某種意義而言，生活支援成為“社區(qū)綜合型護(hù)理系統(tǒng)”中重要的一部分。為了支援需護(hù)理者的家庭與社區(qū)生活，不僅需要專業(yè)的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)做保障，還要與周圍居民、民間企業(yè)、NPO等參與的生活支援內(nèi)容相呼應(yīng)。注入生活情趣的支援體系可以防止老年人的健康狀態(tài)不斷惡化。

綜上所述，“社區(qū)綜合型護(hù)理系統(tǒng)”是將“社區(qū)醫(yī)療和護(hù)理的合作（醫(yī)養(yǎng)結(jié)合）”“生活支援與重癥預(yù)防護(hù)理”“各種社區(qū)資源”這三種要素在社區(qū)中進(jìn)行高度統(tǒng)合的綜合性體系。為實現(xiàn)這一目標(biāo)，各級衛(wèi)生及民政部門需要相互合作，但止步于此仍有不足，地方政府還必須從城市建設(shè)的全局角度出發(fā)，對如何打造“社區(qū)綜合型護(hù)理系統(tǒng)”加以思考。這也就是說，“社區(qū)綜合型護(hù)理系統(tǒng)”已與城市建設(shè)融為一體。

（王瓚瑋譯）