肖杏玲,何雪梅,熊日波,曾參軍

護理記錄單是各班護士對患者實施病情觀察、護理措施等過程的客觀記錄，在交接班過程中可使各班護士承上啟下，動態(tài)連續(xù)地了解患者疾病轉(zhuǎn)歸情況。骨搬運術后環(huán)形外固定架的調(diào)節(jié)作為一種骨科專有的護理技術，其調(diào)整方向、每次可調(diào)節(jié)范圍、每日可調(diào)節(jié)的速度均有著嚴格的規(guī)范性，傳統(tǒng)的普通護理記錄單明顯不能便利和有效地體現(xiàn)骨搬運術后環(huán)形外固定架調(diào)節(jié)的特殊性，護理人員僅在交接班時進行口頭說明，容易造成調(diào)整遺漏或調(diào)整錯誤，影響患者術后的治療及康復。經(jīng)查閱文獻，目前針對骨搬運技術后設計外固定支架調(diào)整記錄單尚未見報道，為此，筆者依據(jù)衛(wèi)生部護理文件書寫規(guī)范要求，結合骨搬運技術特點，設計了一種新型的專門針對環(huán)形外固定架調(diào)節(jié)的表格式護理記錄單，并于2013年10月—2016年11月試用于大段骨缺損患者中，取得了滿意的效果。

資料與方法

1 環(huán)式外固定支架調(diào)整記錄單設計

1.1內(nèi)容設計 根據(jù)衛(wèi)生部護理文件書寫規(guī)范要求結合骨搬運技術護理特點進行設計。記錄單采用表格形式橫向設計，分為眉欄、內(nèi)容兩部分。眉欄部分包括床號、姓名、診斷及開始調(diào)整日期。主體部分設計了日期、螺母調(diào)整方向、螺母調(diào)整角度、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。記錄單規(guī)格同普通護理記錄單，用A4紙打印。見圖1。

圖1 外固定支架調(diào)整記錄表

1.2表格式記錄單填寫

1.2.1科室護士統(tǒng)一培訓 護士長、護理組長及醫(yī)生成立培訓小組負責培訓。培訓護理人員的自我保護意識，站在法律的高度重視記錄單的填寫，確保護理安全，防止護患糾紛的發(fā)生。護士長制作PPT課件對外固定支架調(diào)整以及表格式護理記錄單的使用方法進行培訓，使每位護理人員熟練掌握并能正確填寫，培訓后進行模擬調(diào)整及記錄并對護理人員進行考核，確保100%合格。

1.2.2填寫方法 應用骨搬運術治療大段骨缺損后，醫(yī)生根據(jù)患者病情通常于術后第7天下達醫(yī)囑開始調(diào)整環(huán)式外固定支架進行骨搬運，護理人員在患者床旁懸掛《外固定支架調(diào)整記錄單》并根據(jù)螺母的調(diào)整方式進行記錄。具體如下：骨搬運術中要求骨延長1mm/d以達到最佳效果，外固定器中每旋轉(zhuǎn)螺母1周(360°)即為1mm，分4次完成，即每6h旋轉(zhuǎn)螺母1次，每次旋轉(zhuǎn)角度為90°，旋轉(zhuǎn)的方向為骨延長的方向，根據(jù)位置選擇為順時針或逆時針方向[1]。第1次調(diào)整時，責任護士用紅色油筆在4個螺母正面的12點方向標識，記錄調(diào)整方向和調(diào)整角度，此后，每一班護士填寫調(diào)整螺母的時間并簽名，由護理組長每日對調(diào)整刻度的準確性進行檢查。

2 臨床應用

2.1資料與方法 2013年10月—2016 年11月選取筆者醫(yī)院創(chuàng)傷骨科脛骨感染并缺損行截骨延長骨搬運術后的患者46例作為研究對象，其中男性33例，女性13例；年齡17～56歲，平均35.4歲。書寫護士均為本科室符合獨立上班資質(zhì)的護士，護士對46例研究對象每調(diào)整1次外固定支架螺母后，使用懸掛在床頭的表格式外固定支架調(diào)整記錄單記錄,內(nèi)容包括：測量外固定支架調(diào)整的日期、方向、角度、執(zhí)行時間及簽名的書寫時間。試行初期組織10名執(zhí)業(yè)護士對記錄內(nèi)容進行書寫時間測算，傳統(tǒng)骨科護理記錄單使用的是文字式的描寫，消耗時間平均為44.46s；表格式外固定支架調(diào)整記錄單采取的是表格勾選方式記錄，消耗時間平均為9.14s。查閱2012年9月—2013年9月筆者科室自行建立的護理質(zhì)量持續(xù)改進本中護理文書缺陷記錄，其中采用傳統(tǒng)護理記錄單文字記錄運用外固定環(huán)形支架進行骨搬運患者的調(diào)整螺母記錄缺陷共28處，包括漏記錄、記錄不全。表格應用后期對全體醫(yī)護人員發(fā)放表單滿意度問卷調(diào)查，選項分為滿意、較滿意、不滿意3個?？倽M意率=滿意的百分比+較滿意的百分比。

2.2統(tǒng)計學分析 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料組間差異采用配對t檢驗，率的比較采取卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1護理記錄缺陷發(fā)生情況 傳統(tǒng)骨科護理記錄單中出現(xiàn)漏記錄情況及記錄外固定支架調(diào)整的內(nèi)容不完整情況較多，而外固定支架調(diào)整記錄單掛于患者床旁，護士操作后隨手打勾記錄，未發(fā)生護理漏記錄。

3.2醫(yī)生及護士滿意度情況 表格應用后期對全科25名醫(yī)護人員發(fā)放表單滿意度問卷表進行調(diào)查，收集科室醫(yī)護人員集體對兩種護理記錄單的評價，運用四格表卡方檢驗分析兩組的滿意度差異。發(fā)現(xiàn)僅有4名醫(yī)護人員對傳統(tǒng)式的護理記錄單評價較滿意；而84%的醫(yī)護人員是不滿意傳統(tǒng)式的護理記錄單對外固定支架調(diào)整情況的繁瑣記錄，總滿意度僅為16%。對于新創(chuàng)簡約的表格式護理記錄單的評價，16名醫(yī)護人員評價滿意(64%),9名認為較滿意(36%)，總滿意率為100%。由此可見，表格式護理記錄單的記錄明顯優(yōu)于傳統(tǒng)式(P<0.05)，兩者差異有統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 醫(yī)護滿意度情況(n)

3.3患者骨搬運術后患肢恢復情況 全部病例獲隨訪，時間為6～18個月，平均 9.1個月，骨搬運治療后5例患者發(fā)生脛骨軸向偏移,通過床邊調(diào)整外固定架后矯正，獲得骨性愈合。根據(jù)Paley[1]骨與功能分級方法，46例患者均未發(fā)生嚴重肢體功能障礙，評價結果為優(yōu)34例，良12例。

討 論

護理記錄是具有法律意義的原始文件依據(jù)，是公正評價事實最關鍵的證據(jù)[2]，隨著醫(yī)學技術的日新月異，設計體現(xiàn)?？萍膊√攸c的護理記錄單顯得尤為重要，表格式護理單減少了護理記錄缺項漏項，保證觀察全面完整。在本研究中，針對大段骨缺損行骨搬運術后需要執(zhí)行醫(yī)囑調(diào)整外固定支架以達到骨性愈合，筆者設計了調(diào)整記錄單并從記錄缺陷發(fā)生情況、記錄時間、醫(yī)護人員滿意度三方面進行評價。此表格設計符合“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”簡化護理文書、縮短書寫時間的要求[3]。

外固定支架調(diào)整記錄單以患者目前最重要的問題為焦點，將護理人員所執(zhí)行的活動用精煉的語言表達在記錄單上，使護士在床旁邊調(diào)整，邊記錄，縮短了書寫時間，使護士有更多的時間深入病房了解病情，提供優(yōu)質(zhì)護理服務，從而避免了誤記和漏記。同時在醫(yī)護一體化晨交班或者查房時，方便醫(yī)生與護士對調(diào)整記錄單整體資料的查看和提取，提高查房的效率，使醫(yī)生和護士的滿意度均得到明顯提高。結果與甕杰慧、陳玉榮等[4-5]的研究成果有同樣的效應。

本研究設計的護理記錄單結合了骨搬運術后進行外固定支架調(diào)整的特點，運用表格的形式并懸掛于患者床旁，記錄單的內(nèi)容重點突出，簡潔合理，突出?？铺厣ＷC了護理記錄的規(guī)范性、準確性和客觀性，并且可做到隨時調(diào)整、隨時記錄、隨時查看，有利于醫(yī)生及時掌握患者骨搬運情況，避免由延長不及時或不當造成的骨不連。但由于本研究僅在筆者醫(yī)院進行，范圍局限，收集的樣本例數(shù)較小，未來將尋求護理同仁的改進意見，不斷推進護理臨床工作質(zhì)量的改進。