石敦義，陳 琪，余 燕，祝茂盛

毒蛇咬傷是較為常見(jiàn)的一種嚴(yán)重威脅人民生命安全的傷害。毒蛇咬傷人體后，釋放出神經(jīng)毒素、血液毒素及各種毒酶等成分，可迅速經(jīng)過(guò)淋巴和血液循環(huán)吸收，如果患者得不到及時(shí)治療，可能危及生命[1]。多年來(lái)，雖然使用廣譜抗蛇毒血清如抗蝮蛇毒血清，明顯降低了毒蛇咬傷患者的病死率，但患者局部癥狀及傷殘率并未得到明顯改善[2]。人們?cè)噲D研究各種外敷中藥并在局部應(yīng)用，以期降低局部并發(fā)癥發(fā)生率和傷殘率，但如何規(guī)范、科學(xué)地使用外用藥并未達(dá)成共識(shí)。2015年1月—2017年12月，筆者醫(yī)院將傳統(tǒng)治療蛇咬傷的中成藥季德勝蛇藥片(江蘇南通精華制藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字第Z32020048)輾壓成粉末，用5%食用白醋和生理鹽水(按100g藥物+20mL食用白醋+80mL生理鹽水的比例)配制成糊劑，分別運(yùn)用自然干燥法和持續(xù)濕潤(rùn)法治療，比較兩種外敷方法的臨床治療效果。

臨床資料

1 一般資料

120例毒蛇咬傷均根據(jù)患者對(duì)蛇的描述及檢查傷口確診。其中男性68例，女性52例；平均年齡(53.45±3.24)歲；受傷至入院時(shí)間為(7.18±2.32)h；被咬傷部位分別為下肢87例，上肢33例，均為單處咬傷。將120例患者隨機(jī)(計(jì)算機(jī)輔助下完全隨機(jī)分組)分成濕潤(rùn)組60例(采用外敷蛇藥粉末，24h持續(xù)濕潤(rùn))和干燥組60例(采用外敷蛇藥粉末，自然干燥)。濕潤(rùn)組男性36例，女性24例；平均年齡(52.99±8.65)歲；受傷至入院時(shí)間(7.23±2.41)h，咬傷部位包括上肢18例，下肢42例。干燥組男性32例，女性28例，平均年齡(53.91±8.91)歲；咬傷部位包括上肢15例，下肢45例，受傷至入院時(shí)間(7.01±2.13)h。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合毒蛇咬傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)病程<24h；(3)年齡18～60歲；(4)無(wú)糖尿病及心、肝、腎、肺等重要臟器功能障礙；(5)患者自愿，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患肢嚴(yán)重潰爛及感染；(2)合并有嚴(yán)重臟器功能損害(主要指標(biāo)超過(guò)正常值2倍及以上)；(3)有糖尿病或凝血功能障礙；(4)神志不清或有精神疾患；(5)哺乳期或妊娠患者；(6)年齡>60歲或<18歲。

2 治療方法

對(duì)新鮮未切開(kāi)的傷口，均在牙痕處做局部切開(kāi)(至皮下)或“+”字或雙“+”字切開(kāi)，用3%過(guò)氧化氫及生理鹽水反復(fù)沖洗，傷口敞開(kāi)或外用二層紗布覆蓋；用抗蝮蛇毒血清6 000U加入生理鹽水250mL中靜滴，如血清過(guò)敏，則按“脫敏注射法”處理,并常規(guī)應(yīng)用激素、抗生素、能量合劑等[4]。外敷藥物為季德勝蛇藥片粉末，用5%食用白醋和生理鹽水(按100g藥物+20mL食用白醋+80mL生理鹽水的比例)配制成糊劑，調(diào)勻外涂患處。濕潤(rùn)組每隔1h用食用醋及水加濕，保持24h濕潤(rùn)，敷藥范圍應(yīng)大于腫脹范圍10cm[5]。干燥組按上述比例配制成糊劑，調(diào)勻外涂患處，待其自然干燥，每日外敷3次，敷藥范圍應(yīng)大于腫脹范圍10cm。

3 觀察指標(biāo)

(1)安全性指標(biāo)：在患者入院時(shí)(0d)、入院后第1、3、5、7天各時(shí)相點(diǎn)進(jìn)行密切觀察，入院時(shí)(0d)觀察1次，以后各時(shí)相點(diǎn)均在上午10∶00進(jìn)行觀察。外敷藥前后生命體征變化：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓；外敷藥后全身及局部的毒副作用觀察，包括局部有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，疼痛及腫脹有無(wú)加重，有無(wú)搔癢、皮膚發(fā)紅、皮溫增加等現(xiàn)象。(2)有效性指標(biāo)：在觀察安全性指標(biāo)的同時(shí)，進(jìn)行下列有效性指標(biāo)觀察：外敷藥后疼痛評(píng)分記錄，按0～10分計(jì)算，患者自述，0分表示無(wú)痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛；肢體腫脹程度記錄，采用與對(duì)側(cè)肢體對(duì)比，以皮尺測(cè)量腫脹最明顯之處周徑，在入院后每天同一時(shí)間測(cè)量，并與健側(cè)同時(shí)測(cè)量，以mm為單位，記錄二者腫脹周徑差值。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 安全性分析

兩組均使用季德勝蛇藥粉末進(jìn)行涂擦，在各時(shí)相點(diǎn)上觀察，無(wú)全身及局部的過(guò)敏反應(yīng)，無(wú)疼痛加劇；有36例(濕潤(rùn)組19例，干燥組17例)患者在外敷藥后，可見(jiàn)腫脹向近心端擴(kuò)展或有水皰增加，判斷與涂擦中藥無(wú)關(guān)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者均無(wú)搔癢、皮膚發(fā)紅、皮溫增加等現(xiàn)象；用藥前后生命體征觀察，在各時(shí)相點(diǎn)上有一定幅度的波動(dòng)，但用藥前后組內(nèi)及兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明使用季德勝蛇藥粉末外涂是安全的。見(jiàn)表1。

2 效果分析

2.1用藥前后患者疼痛評(píng)分情況 兩組患者入院時(shí)疼痛評(píng)分平均值分別為7.65±1.32和7.48±1.46，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；兩組患者入院后，在各時(shí)相點(diǎn)疼痛評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),干燥組疼痛評(píng)分明顯高于濕潤(rùn)組。見(jiàn)表2。

2.2用藥前后肢體腫脹情況 兩組患者入院時(shí)腫脹程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，入院后使用兩種方法外敷中藥后，肢體腫脹逐漸消退，但濕潤(rùn)組肢體腫脹消退的速度較干燥組迅速，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3臨床觀察效果 兩組患者均治愈出院，無(wú)死亡病例發(fā)生。濕潤(rùn)組平均住院日為(6.82±1.74)d，干燥組平均住院日為(8.23±1.21)d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

西南地區(qū)尤其是在重慶市范圍內(nèi)，多以蝰蛇(爛草蛇)咬傷為主，少見(jiàn)蝮蛇、眼鏡蛇、金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇等。蝰蛇類(lèi)蛇毒以血液毒為主，含有溶血毒素、組織胺、5-羥色胺等炎癥反應(yīng)物[6]。引起全身中毒反應(yīng)及局部組織腫脹、疼痛等癥狀，如不及時(shí)處理，將影響患者的預(yù)后。毒蛇咬傷后的治療是綜合性治療，包括全身治療及局部治療，局部治療主要是早期傷口徹底沖洗，“十”或雙“十”字切開(kāi)排毒、徹底清創(chuàng)、近端肢體套封、制動(dòng)及采取合適的體位等。除此之外，中成藥外敷也是治療中非常重要的一環(huán)[7]。

表1 兩組用藥前后生命體征變化

組內(nèi)比較，方差分析：△P>0.05；濕潤(rùn)組vs.干燥組，方差分析：▲P>0.05

表2 兩組入院后疼痛評(píng)分比較

表3 兩組治療前后腫脹范圍比較

中成藥治療毒蛇咬傷相關(guān)報(bào)道比較多，效果也得到肯定，多是通過(guò)降低血管壁的通透性、抑制炎癥過(guò)程及促進(jìn)水腫吸收等過(guò)程而發(fā)揮局部治療作用[8]。我院傳統(tǒng)使用季德勝蛇藥片(精華制藥集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn))治療毒蛇咬傷，內(nèi)服加外用。研究表明，此藥有解毒、止痛、消腫功效，對(duì)毒蛇、毒蟲(chóng)咬傷治療效果好，并用于其他多種疾病如癤腫、癰腫、膿瘡、帶狀皰疹等的治療[9-10]。

蛇藥片外用時(shí)，取20～40片碾碎成粉末，用5%食用白醋和生理鹽水(按100g藥物+20mL食用白醋+80mL生理鹽水的比例)配制成糊劑，調(diào)勻外涂患處。雖然外敷效果好，但詳細(xì)的使用方法不統(tǒng)一，也沒(méi)有相應(yīng)的使用專(zhuān)家共識(shí)與指南，并在如何使用上還存在爭(zhēng)議。為了科學(xué)規(guī)范地使用此藥外敷，本文前瞻性地研究了蛇藥局部涂抹時(shí)，選擇持續(xù)濕潤(rùn)和自然干燥兩種不同箍圍方法的差別。結(jié)果表明，兩種箍圍外敷蛇藥的方法均是有效的，在觀察的各時(shí)相點(diǎn)上，對(duì)生命體征的變化無(wú)影響，無(wú)發(fā)燒及血象增高，無(wú)腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，對(duì)心、肝、腎、肺功能無(wú)影響，局部無(wú)搔癢、皮疹、紅腫加重等毒副作用；兩種不同的涂抹方法均可減輕傷肢的腫脹和疼痛，但持續(xù)濕潤(rùn)箍圍外敷療法的作用要強(qiáng)于傳統(tǒng)的自然干燥法，能明顯地縮短傷肢疼痛及肢體腫脹的時(shí)間，間接縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用。有學(xué)者認(rèn)為蛇藥片外敷治療的效果與藥物濃度具有相關(guān)性，高劑量濃度的季德勝蛇藥片外敷可有效緩解毒蛇咬傷后局部腫脹，無(wú)不良反應(yīng)[8]。持續(xù)濕潤(rùn)箍圍治療的局部藥物劑量及濃度因涂抺次數(shù)的增加而明顯高于自然干燥組。

因此，蛇咬傷后采用持續(xù)濕潤(rùn)法臨床療效較好，可以明顯減輕患者的局部疼痛、腫脹等癥狀，縮短住院時(shí)間，值得在臨床中推廣應(yīng)用。