朱中權(quán)，唐開維，莫桂清，軒永波，羅愛國(guó)，潘禹辰

胸部高速鈍性損傷引起的創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層少見，診斷率不高，報(bào)道甚少。現(xiàn)將筆者科室2015年9月—2017年9月收治的3例創(chuàng)傷性Stanford B型主動(dòng)脈夾層的患者臨床資料報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料本組3例患者均為男性；年齡23～67歲，平均50.2歲。2例老年患者，1例青年患者。所有患者均為道路交通傷致全身多發(fā)傷，既往無高血壓病史。

2影像與診斷2例老年患者入院時(shí)胸部CT平掃提示主動(dòng)脈夾層可能。1例青年患者CT平掃提示縱隔血腫，進(jìn)一步CT血管造影(CTA)檢查明確診斷，見圖1。所有患者增強(qiáng)CT掃描明確診斷，并評(píng)估主動(dòng)脈夾層原發(fā)和遠(yuǎn)端破口位置、真假腔直徑及夾層范圍，夾層原發(fā)破口距離左鎖骨下動(dòng)脈開口2.1～3.2cm，2例破口位于主動(dòng)脈弓小彎側(cè)，1例破口位于主動(dòng)脈弓大彎側(cè)。

3治療方法綜合處理創(chuàng)傷，明確診斷主動(dòng)脈夾層后控制血壓及心率。3例均行主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架置入隔絕術(shù)，除合并縱隔血腫患者傷后第1天急診手術(shù)外，其他2例患者于傷后15、21d慢性期手術(shù)治療，手術(shù)均在局麻下完成。

4結(jié)果3例患者主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)后均順利出院，3個(gè)月后均行CTA檢查，均無內(nèi)漏、支架移位等并發(fā)癥。門診隨訪10～29個(gè)月，正常存活。

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討 論

道路交通傷或高處墜落傷導(dǎo)致的死亡人數(shù)逐年增加，其中胸主動(dòng)脈損傷是導(dǎo)致死亡的重要原因[1]。創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層患者常合并有肋骨骨折、腹部臟器損傷及顱腦損傷等多發(fā)性損傷，主動(dòng)脈夾層主要癥狀容易被掩蓋或因患者意識(shí)障礙不能描述，導(dǎo)致漏診或誤診，后果嚴(yán)重。在復(fù)雜的傷勢(shì)評(píng)估中早期發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層，從而早期治療，是提高生存率的關(guān)鍵[2]。創(chuàng)傷患者出現(xiàn)持續(xù)性胸痛，不能被肋骨骨折和胸腔積液解釋；四肢血壓不對(duì)稱；X線片提示上縱隔影增寬或主動(dòng)脈弓降部輪廓模糊、主肺動(dòng)脈窗透亮度降低，出現(xiàn)以上情況考慮創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層的存在，需要行CT、彩超等檢查以明確診斷。老年因主動(dòng)脈壁存在粥樣硬化基礎(chǔ)病變，胸腹部創(chuàng)傷發(fā)生主動(dòng)脈夾層的概率可能高于年輕人，本組3例創(chuàng)傷性Stanford B型主動(dòng)脈夾層中有2例為老年患者。老年創(chuàng)傷患者因血管內(nèi)膜鈣化或增厚CT平掃中易于發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜片。CTA可明確診斷主動(dòng)脈損傷，在創(chuàng)傷性主動(dòng)脈損傷診療中提供重要依據(jù)[3]。

創(chuàng)傷所致的主動(dòng)脈夾層破口經(jīng)常比較局限，并且上下均為正常的主動(dòng)脈，為覆膜支架提供了很好的錨定區(qū)，主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕治療可避免體外循環(huán)，可在全麻或局麻下完成，對(duì)于主動(dòng)脈損傷的患者，主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)是切實(shí)可行的一種治療方法[4-5]。本組3例患者均行腔內(nèi)治療成功，進(jìn)一步證實(shí)創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層是覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)的適應(yīng)證。創(chuàng)傷性胸主動(dòng)脈夾層部分患者發(fā)病年齡小，潛在生存期長(zhǎng)，在選擇支架時(shí)需要注意隨著年齡的增長(zhǎng)，主動(dòng)脈近端和遠(yuǎn)端錨定區(qū)域可能隨之增大，特別是年齡<30歲的患者，支架擴(kuò)大2～5mm可以很好地適應(yīng)主動(dòng)脈內(nèi)徑；但是，如果主動(dòng)脈擴(kuò)大到支架最大徑以上，可能出現(xiàn)內(nèi)瘺，需要進(jìn)一步隨訪[6-7]，本組中青年患者年齡<30歲，亦需進(jìn)一步隨訪了解腔內(nèi)治療后的長(zhǎng)期效果。本組病例中2例選擇在夾層慢性期行腔內(nèi)隔絕手術(shù)，創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層多合并有多發(fā)傷，腔內(nèi)隔絕手術(shù)中的抗凝處理可能會(huì)增加傷部出血的概率，在慢性期手術(shù)可能是合理的選擇。夾層存在破裂或?qū)е轮匾K器缺血等復(fù)雜情況，應(yīng)該急診手術(shù)，本組1例青年患者因合并縱隔血腫，存在夾層破裂大出血的可能，傷后第1天急診行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)。

綜上所述，針對(duì)多發(fā)傷的患者，尤其是存在胸部創(chuàng)傷的患者，傷后應(yīng)積極評(píng)估患者是否發(fā)生主動(dòng)脈夾層，CTA檢查可明確診斷。主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)是治療創(chuàng)傷性Stanford B型主動(dòng)脈夾層的有效手段。