張小兵

漂浮肩指一側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位或鎖骨骨折后，合并同側(cè)肩胛頸骨折，導致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)(如漂浮感)的一種疾病。為了提高肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善肩部功能，臨床通常主張手術(shù)治療[1-2]。目前，手術(shù)內(nèi)固定是治療漂浮肩的主要術(shù)式，但內(nèi)固定方式仍存在爭議。研究[3]表明單純固定鎖骨無需顯露肩胛頸，可避免副韌帶損傷，減輕患者痛苦。但也有研究[4]顯示這種內(nèi)固定方式并未改變骨折移位，影響肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，術(shù)后不能盡早進行康復訓練，而采用鎖骨、肩胛骨聯(lián)合固定術(shù)治療則有利于術(shù)后盡早進行康復訓練，促進肩關(guān)節(jié)功能改善。為了明確兩種內(nèi)固定術(shù)的治療效果，筆者醫(yī)院納入96例漂浮肩患者進行研究，旨在指導臨床應(yīng)用。

臨床資料

1 一般資料

廊坊市第四人民醫(yī)院2013年8月—2016年8月收治86例漂浮肩患者，按手術(shù)方法分為鎖骨+肩胛骨聯(lián)合固定術(shù)治療組(聯(lián)合固定組，43例)和單獨固定鎖骨治療組(單獨固定組，43例)。聯(lián)合固定組：男性23例，女性20例；年齡18～69歲，平均38.52歲；致傷原因：道路交通傷29例，摔傷11例，砸傷3例；骨折分型：A型(鎖骨干及同側(cè)肩胛頸骨折)13例，B型(鎖骨遠端及同側(cè)肩胛頸骨折)11例，C型(肩鎖關(guān)節(jié)脫位及同側(cè)肩胛頸骨折)19例；受傷至入院時間0.5h～4d，平均3.15d。單獨固定組：男性25例，女性18例；年齡18～70歲，平均37.51歲；致傷原因：道路交通傷26例，摔傷12例，砸傷5例；骨折分型：A型15例，B型9例，C型19例；受傷至入院時間0.8h～4d，平均3.23d。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

納入標準：(1)年齡18～70歲；(2)經(jīng)X線、CT等證實肩鎖關(guān)節(jié)脫位、肩胛骨骨折；(3)術(shù)前常規(guī)檢查符合手術(shù)要求，無手術(shù)禁忌；(4)精神狀態(tài)正常，認知功能良好；(5)知情同意。

排除標準：(1)合并四肢骨折；(2)肝、腎、心、肺、腦等臟器損害；(3)病理性浮肩損傷；(4)凝血功能障礙；(5)既往有精神病史；(6)合并癡呆癥。

2 治療方法

明確患者術(shù)前有無合并創(chuàng)傷，優(yōu)先處理合并胸腹、顱腦等危及生命的創(chuàng)傷，待生命體征穩(wěn)定后行手術(shù)治療?；颊咝g(shù)前接受肩胛骨CT、肩關(guān)節(jié)X線、胸片等檢查，觀察血管損害、神經(jīng)損害情況，并評估損傷程度。

聯(lián)合固定組：選取活動側(cè)臥位，麻醉醫(yī)師對患者肩胛骨、鎖骨進行消毒，實施全麻。選取半仰臥位，采用鉤鋼板固定鎖骨遠端骨折，并糾正肩鎖關(guān)節(jié)脫位，利用重建鋼板固定近、中段骨折，同時對肩鎖韌帶、喙鎖韌帶進行修復。選擇肩胛骨外側(cè)切口對肩胛頸骨折進行治療，沿肩胛骨外緣下方延伸，將岡下肌腱剝離，促使肩胛頸充分顯露，對血腫進行處理，并行骨折復位，克氏針予以固定，選擇重建鋼板置入，螺釘固定置入鋼板。

骨折復位在C型臂X線機引導下進行，操作時避免腋神經(jīng)等組織損傷。單獨固定組采用單獨鎖骨固定治療，實施全麻，常規(guī)行手術(shù)切口，鎖骨固定方式與聯(lián)合固定組相同。

兩組術(shù)后常規(guī)抗感染、懸吊，于術(shù)后3d進行肩關(guān)節(jié)、手指、腕關(guān)節(jié)等被動訓練，在術(shù)后8周攝X線片，確定骨痂形成后進行康復訓練，根據(jù)功能恢復情況逐漸擴大運動量。術(shù)后3、6、12、18個月各攝X線片1次進行復查，便于了解骨折愈合效果。

3 觀察指標

(1)手術(shù)療效評估：參考《骨傷科手術(shù)學》[5]，將療效分為優(yōu)、良、可、差4個標準，優(yōu)：肩關(guān)節(jié)外觀正常，活動能力良好，肌力恢復正常，經(jīng)X線片提示肩鎖關(guān)節(jié)間隙<4mm；良：肩關(guān)節(jié)外觀正常，無明顯活動障礙，過度勞累后有輕度不適感，經(jīng)X線片提示關(guān)節(jié)間隙<4mm；可：鎖骨肩峰明顯突起，有壓痛感，上肢上舉時疼痛，經(jīng)X線片提示關(guān)節(jié)間隙在5～7mm；差：肩關(guān)節(jié)可見明顯畸形，肩部活動受限，有明顯疼痛。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。(2)肩關(guān)節(jié)功能評分：根據(jù)肩關(guān)節(jié)功能評分(Constant-Murley)標準分別于患者治療前、術(shù)后18個月末(復診)進行評估，包括疼痛、日?；顒印⒓×?、肩關(guān)節(jié)活動度4項內(nèi)容[6]。其中疼痛計分范圍為0～5分，0分表示重度疼痛，5分為中度疼痛，10分為輕度疼痛，15分為無疼痛；日常活動計2～4分，2分表示睡眠不受影響，4分表示能進行正常體育鍛煉或其他娛樂活動；肌力計0～25分，其中0分表示肌力為0級，5、10、15、20、25分分別表示肌力為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級；肩關(guān)節(jié)活動度計0～10分，其中0分表示肩關(guān)節(jié)可外展0～30°，2、4、6、8、10分分別表示肩關(guān)節(jié)外展31°～60°、61°～90°、91°～120°、121°～150°、151°～180°，分值越高，肩關(guān)節(jié)功能恢復效果越好。(3)并發(fā)癥：兩組術(shù)后上門隨訪18個月，每3個月隨訪1次，記錄并發(fā)癥發(fā)生率，包括異位骨化、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、外展乏力、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。(4)案例分析：選取1例患者進行詳細分析，對比治療前、后的肩關(guān)節(jié)影像圖。

4 統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

1 兩組手術(shù)療效比較

聯(lián)合固定組優(yōu)良率高于單獨固定組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2 兩組治療前、后肩關(guān)節(jié)功能評分比較

兩組治療前各項肩關(guān)節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后兩組各項評分均增高，較治療前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；聯(lián)合固定組治療后的疼痛、日?；顒印⒓×?、肩關(guān)節(jié)活動度及總分均高于單獨固定組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

聯(lián)合固定組有2例發(fā)生并發(fā)癥，占4.65%，單獨固定組有9例發(fā)生并發(fā)癥，占20.93%。聯(lián)合固定組并發(fā)癥發(fā)生率低于單獨固定組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。所有患者均為輕微癥狀，針對異位骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者采用非甾體類抗炎藥物治療后癥狀改善，神經(jīng)血管損傷患者采用血管修補術(shù)治療后癥狀緩解，外展乏力患者加強康復訓練。見表3。典型病例見圖1。

表1 兩組手術(shù)療效比較[n(%)]

表2 兩組治療前、后肩關(guān)節(jié)功能評分比較分)

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

a b

討 論

漂浮肩主要是因受到高能量外力作用所致，臨床主張采用手術(shù)治療，但手術(shù)方式不同，所取得的療效也存在差異[7-8]。單純鎖骨內(nèi)固定術(shù)是治療漂浮肩的常用術(shù)式，具有操作簡單、手術(shù)時間短等特點，不過該手術(shù)方式也有缺陷，如無法平衡不同方向的肌力，此外，肩胛骨骨折未能得到復位，不利于肩關(guān)節(jié)功能恢復[9-10]。研究[11]表明單純鎖骨固定術(shù)可能造成肩關(guān)節(jié)向下脫位，降低肩部穩(wěn)定性，進一步證明這種治療方式效果不夠理想。周青等[12]發(fā)現(xiàn)鎖骨、肩胛骨聯(lián)合固定治療有利于患者術(shù)后盡早進行康復訓練，這對于肩關(guān)節(jié)功能恢復有益。

本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合固定組患者術(shù)后恢復總優(yōu)良率72.09%，顯著高于單獨固定組，且聯(lián)合固定組疼痛、日常活動、肌力、肩關(guān)節(jié)活動度評分顯著高于單獨固定組，提示內(nèi)固定術(shù)能提高患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動能力。本研究針對聯(lián)合固定組患者先行鎖骨固定，后行肩胛骨固定，其中鎖骨固定對肩胛骨復位具有支撐作用，有利于肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)恢復，促進骨折復位，因此效果優(yōu)于單純鎖骨固定術(shù)。馬亮等[13]研究也證實單獨鎖骨固定未對肩胛骨進行復位，極易引起畸形愈合，不利于肩關(guān)節(jié)功能恢復，而鎖骨+肩胛骨聯(lián)合固定術(shù)能確保骨折端復位良好，促使肩關(guān)節(jié)動力恢復平衡，提高內(nèi)固定穩(wěn)定性，取得更顯著的手術(shù)療效，與本研究結(jié)論基本符合。

多項研究[14-15]表明浮肩損傷可引起多種并發(fā)癥，如神經(jīng)血管損傷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，而肩胛骨骨折復位效果與并發(fā)癥的發(fā)生存在密切關(guān)聯(lián)，若復位不徹底，則會對神經(jīng)血管功能造成干擾，導致肩袖結(jié)構(gòu)失去平衡，降低肩關(guān)節(jié)活動度，增加并發(fā)癥風險。本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合固定組行鎖骨+肩胛骨聯(lián)合固定術(shù)后，僅有2例出現(xiàn)并發(fā)癥，顯著低于單獨固定組，提示聯(lián)合固定術(shù)能減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合固定術(shù)能夠準確復位，避免畸形愈合，降低并發(fā)癥風險，與伍振威等[16]研究相似。

本研究通過分析兩種內(nèi)固定術(shù)的總體療效、肩關(guān)節(jié)功能評分與并發(fā)癥發(fā)生率，證實鎖骨+肩胛骨聯(lián)合固定術(shù)能取得更顯著的效果，但手術(shù)操作也存在較多注意事項，具體如下：(1)避免血管損害：頭靜脈、腋動脈、旋肱前動脈均為容易因手術(shù)操作受到損害的血管，在手術(shù)操作時，醫(yī)師需對重要血管進行保護，并確保分離、切斷的準確性，防止血管受損;(2)避免神經(jīng)損害：術(shù)中容易牽扯到的神經(jīng)為肌皮神經(jīng)與腋神經(jīng)，醫(yī)師在操作時要合理控制牽拉力度，不能牽拉過遠，否則容易導致神經(jīng)受損。在實施切斷操作時要觀察周圍神經(jīng)是否會受影響，明確切口線位置，防止神經(jīng)受損;(3)合理選擇手術(shù)入路：漂浮肩手術(shù)可控性欠佳，若手術(shù)入路選擇錯誤，則會影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，降低手術(shù)療效，因此在手術(shù)過程中必須根據(jù)骨折部位、骨折位移方向等明確手術(shù)入路。除此之外，本研究也有局限性，如納入樣本量小，且單純利用X線片評估病情，可能存在誤差，影響研究效能，未來將彌補上述不足進行更深入研究。

綜上所述，與單獨鎖骨固定術(shù)比較，聯(lián)合固定術(shù)的效果更好，能促進術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復，值得臨床推廣。