陸 博，王業(yè)華，蔣 健，顏 宸

通常把股骨小轉(zhuǎn)子下邊界以下5cm內(nèi)的骨折稱為股骨粗隆下骨折，在生物學(xué)上，該區(qū)域是股骨轉(zhuǎn)子間松質(zhì)骨和股骨干皮質(zhì)骨的交界區(qū)，是骨髓腔從寬到窄過渡區(qū)，血管分布有限[1]。在生物力學(xué)上，該部位是高應(yīng)力集中的區(qū)域，承受著人體骨骼中最高的拉伸和壓縮應(yīng)力[2]，而且近端骨折碎片受周圍肌肉的牽拉，使得手術(shù)難以實(shí)現(xiàn)精確的復(fù)位和內(nèi)固定，手術(shù)后內(nèi)固定失敗率高，骨折延遲愈合和骨不連發(fā)生率也較高，是一種難以處理的骨折類型。本研究通過比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)結(jié)合鋼絲環(huán)扎和鎖定加壓板(PF-LCP)治療復(fù)雜型股骨粗隆下骨折的療效，評(píng)估兩組手術(shù)方法的臨床應(yīng)用。

臨床資料

1 一般資料

2015年5月—2017年5月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治60例股骨粗隆下骨折患者，男性28例，女性32例；年齡32～88歲，平均62歲。其中道路交通傷18例，重物砸傷12例，高處墜落傷10例，摔傷20例；均為閉合性骨折，無(wú)合并神經(jīng)血管損傷。骨折按Seinsheiner分型：ⅢA型12例，Ⅳ型18例，Ⅴ型30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)閉合新鮮的股骨粗隆下骨折；(2)患者依從性好，可配合功能鍛煉；(3)隨訪時(shí)間不少于6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放性骨折；(2)病理性骨折；(3)多發(fā)骨折；(4)受傷前患肢活動(dòng)障礙。傷后3～5d行手術(shù)治療。按手術(shù)方式分為PFNA結(jié)合鋼絲環(huán)扎組(38例)和PF-LCP組(22例)。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 治療方法

2.1一般處理 入院后首先處理危及生命的損傷，在患者全身情況許可時(shí)行骨折內(nèi)固定治療，否則延遲手術(shù)。等待手術(shù)期間，常規(guī)行術(shù)前相關(guān)輔助檢查，行下肢皮牽引。

2.2手術(shù)方法 PFNA結(jié)合鋼絲環(huán)扎組：患者傷后3～5d行PFNA+鋼絲環(huán)扎術(shù)。麻醉成功后，患者取仰臥位，在下肢牽引床輔助下閉合復(fù)位。再以骨折主要移位部位為中心作一5～6cm切口，依次切開皮膚、皮下組織，鈍性分離股外側(cè)肌，顯露骨折端。復(fù)位骨折端，復(fù)位鉗維持骨折端閉合。復(fù)位過程中，用1～2根鋼絲依次環(huán)扎骨折端，注意不要影響髓內(nèi)釘入釘。取股骨大轉(zhuǎn)子近端長(zhǎng)約5cm直切口，切開皮膚、皮下組織，鈍性分離至觸及股骨大轉(zhuǎn)子尖端，以大轉(zhuǎn)子尖偏前內(nèi)側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn)，開口錐開口，插入髓腔導(dǎo)針，經(jīng)C臂機(jī)透視見導(dǎo)針在位，位置滿意；骨折復(fù)位良好后，依次擴(kuò)髓，插入直徑合適的PFNA，經(jīng)瞄準(zhǔn)器鉆孔、測(cè)深，打入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，C臂機(jī)透視下確定導(dǎo)針位置滿意后，擰入合適長(zhǎng)度的拉力螺釘，然后經(jīng)遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器鉆孔、測(cè)深，擰入合適長(zhǎng)度的股骨干鎖釘及主釘尾帽，再次經(jīng)C臂機(jī)透視見骨折對(duì)位對(duì)線良好，髓內(nèi)釘螺釘長(zhǎng)度合適，位置滿意。

PF-LCP組：患者取平臥位，全麻成功后常規(guī)消毒鋪巾。取股骨近端外側(cè)6～10cm直行切口，依次切開皮膚皮下及深淺筋膜，顯露骨折端，盡量減少軟組織和骨膜剝離，生理鹽水沖洗創(chuàng)腔后牽引撬撥復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，C臂機(jī)透視見骨折復(fù)位良好，選擇合適鋼板螺釘固定。

2.3術(shù)后處理和評(píng)估 術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3d，低分子肝素抗凝8～10d。疼痛減輕后即開始行肌肉收縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)等功能鍛煉。術(shù)后每個(gè)月復(fù)查1次X線，觀察內(nèi)固定物位置是否保持不變及骨折愈合情況，決定下地負(fù)重時(shí)間，復(fù)診時(shí)檢查患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)情況及活動(dòng)范圍。

3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥(包括骨折不愈合、畸形愈合、感染、內(nèi)固定物失敗、血栓栓塞)、畸形愈合[包括內(nèi)外旋、內(nèi)外翻、下肢長(zhǎng)短差(LLD)>1cm]，術(shù)后1個(gè)月時(shí)疼痛VAS評(píng)分，術(shù)后3個(gè)月時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

所有患者順利完成手術(shù)并獲得平均(10.56±4.23)個(gè)月隨訪。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PF-LCP組術(shù)后1個(gè)月時(shí)疼痛VAS評(píng)分及3個(gè)月時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分低于PFNA結(jié)合鋼絲環(huán)扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PFNA結(jié)合鋼絲環(huán)扎組并發(fā)癥發(fā)生率低于PF-LCP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、3。典型病例見圖1。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

a b c d

討 論

PF-LCP用于治療復(fù)雜的股骨粗隆下骨折，近端適應(yīng)股骨解剖角度，無(wú)需塑性，與動(dòng)力髖螺釘(DHS)/動(dòng)力髁螺釘(DCS)/角鋼板相比具有更高的穩(wěn)定性，能夠防止過度的骨折塌陷。不同方向放置的多枚鎖釘增加了與骨折端的結(jié)合力，同時(shí)有效分擔(dān)了載荷，避免了應(yīng)力集中。

PFNA結(jié)合鋼絲環(huán)扎創(chuàng)傷小、出血少，經(jīng)髓腔中央承受應(yīng)力，減少了彎曲力矩，承受扭力小，抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性好。從生物學(xué)和生物力學(xué)考慮都具有優(yōu)勢(shì)，尤其在復(fù)雜的股骨粗隆下骨折中，骨折的近端碎片由于內(nèi)側(cè)臀中小肌和髂腰肌的牽引處于屈曲、外展和外旋的位置，通常會(huì)導(dǎo)致內(nèi)翻畸形和骨折端的移位。強(qiáng)大的肌肉牽引力使得解剖復(fù)位很困難，經(jīng)常會(huì)發(fā)生內(nèi)固定物的斷裂，導(dǎo)致骨折不愈合率增加[3]。當(dāng)骨折線靠近股骨近端甚至延伸到髓內(nèi)釘入口處時(shí)，精確的髓內(nèi)釘固定變得非常困難。僅閉合復(fù)位不可能實(shí)現(xiàn)骨折端的解剖復(fù)位，通過微創(chuàng)開口、近端碎片鋼絲環(huán)扎的方法可以支撐內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，增加負(fù)載的耐受性，避免近端碎片的內(nèi)翻移位或螺釘切出股骨頭。

鋼絲環(huán)扎應(yīng)用于復(fù)雜的股骨粗隆下骨折中，有助于減少和維持長(zhǎng)斜、螺旋或螺旋楔形骨折的排列，促進(jìn)骨接觸，避免術(shù)后骨折端移位。額外的環(huán)扎通過保持內(nèi)側(cè)支撐不增加內(nèi)翻變形來(lái)增加負(fù)載耐受性，同時(shí)也為髓內(nèi)針創(chuàng)造了良好的進(jìn)針軌跡[4-5]。雖然鋼絲環(huán)扎因?yàn)槠溲凶钄鄦栴}一直受到爭(zhēng)議，但Nather等[6]研究顯示并沒有證據(jù)表明應(yīng)用環(huán)扎會(huì)阻斷骨膜血運(yùn)。Apivatthakakul等[7]的試驗(yàn)也支持兩個(gè)良好的環(huán)扎環(huán)對(duì)骨膜血管的影響不大，這可能是因?yàn)楣悄ぱ汗?yīng)是圓周的而不是縱向的，當(dāng)一些分支血管被破壞時(shí)，血液供應(yīng)的完整性可以通過股骨周圍的吻合系統(tǒng)維持。環(huán)扎術(shù)的缺點(diǎn)在于為了骨折復(fù)位需要廣泛的手術(shù)解剖和軟組織剝離，與環(huán)扎術(shù)本身并無(wú)太大關(guān)系，但是如果骨折本身可能已經(jīng)損傷了一些穿支血管，在這種情況下，環(huán)扎術(shù)造成的血管破裂的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加。在一項(xiàng)比較實(shí)驗(yàn)研究中，Lenz等[8]發(fā)現(xiàn)，與單環(huán)線相比，雙環(huán)線在提供固定穩(wěn)定性方面表現(xiàn)明顯更好。通過使用小切口，1～2根鋼絲環(huán)扎可以在提供安全解剖復(fù)位的生物力學(xué)優(yōu)點(diǎn)和過多的骨膜剝離的缺點(diǎn)之間達(dá)到平衡。

綜上所述，兩種手術(shù)方法均是治療股骨粗隆下骨折的有效內(nèi)固定方式，但PFNA結(jié)合鋼絲環(huán)扎在治療復(fù)雜股骨粗隆下骨折提供了良好的初次復(fù)位，同時(shí)最大限度地減少軟組織剝離，或許是治療復(fù)雜股骨粗隆下骨折的一種更好的手術(shù)方法。