陳 翔，劉承遠(yuǎn)，李佳偉，廖樂(lè)泰，陳海鳴

隨著社會(huì)的快速發(fā)展，高速公路、機(jī)動(dòng)車輛的普及，創(chuàng)傷外科患者的發(fā)病率、病死率及相關(guān)治療費(fèi)用在逐年增加。由于脾臟的解剖位置特殊且組織脆弱，創(chuàng)傷所致的脾破裂成為創(chuàng)傷外科最為常見(jiàn)的急腹癥之一，占腹部創(chuàng)傷的20%～40%[1]。傳統(tǒng)脾破裂治療以開(kāi)腹手術(shù)為主，該手術(shù)不僅創(chuàng)傷大、出血多，而且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，還容易出現(xiàn)較多的并發(fā)癥[2]。微創(chuàng)技術(shù)日新月異、發(fā)展迅速，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)逐步用于臨床治療創(chuàng)傷性脾破裂，其優(yōu)點(diǎn)有出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等[3]。隨著手助器械的不斷更新和腹腔鏡技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，手助腹腔鏡對(duì)創(chuàng)傷性脾破裂的治療具有較高的臨床意義。筆者回顧性分析醫(yī)院2014年10月—2017年8月采用手助腹腔鏡脾切除術(shù)(HALS)治療的創(chuàng)傷性脾破裂患者19例，并與同期的14例開(kāi)腹手術(shù)患者的資料進(jìn)行對(duì)比分析。

臨床資料

1 一般資料

本組病例均為筆者醫(yī)院急診收治住院，且經(jīng)B超或CT等影像學(xué)檢查確診為創(chuàng)傷性脾破裂，損傷分級(jí)在Ⅱ～Ⅳ級(jí)；術(shù)前經(jīng)患者和家屬知情同意選擇手術(shù)方式，統(tǒng)計(jì)手助腔鏡組和傳統(tǒng)手術(shù)組兩種手術(shù)方式的病例數(shù)，其中手助腔鏡組19例，傳統(tǒng)手術(shù)組14例。手助腔鏡組:男性16例，女性3例；平均年齡(39.9±15.7)歲；道路交通傷15例，擠壓傷4例。傳統(tǒng)手術(shù)組:男性8例，女性6例；平均年齡(43.2±14.8)歲；道路交通傷9例，擠壓傷4例，刀刺傷1例。對(duì)比兩組患者的一般資料(P>0.05)，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2 手術(shù)方法

兩組均做好相關(guān)術(shù)前工作。手助腔鏡組：全麻插管成功后，置頸靜脈插管，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。在上腹部取一長(zhǎng)約7cm正中切口，常規(guī)進(jìn)腹，吸取腹腔內(nèi)部分積血。于臍下取一約1.0cm小切口，置入10mm Trocar，導(dǎo)入腹腔鏡。左手置入腹腔，皮膚用溫紗布及布巾鉗進(jìn)一步密封，行手輔助，建立氣腹，直視下于左鎖骨中線平臍部上方2cm、左腋前線平臍部分別作10mm、5mm切口置入Trocar。充分探查腹腔，暴露脾臟，分辨脾臟解剖關(guān)系，Ligasure依次分離、切斷脾胃韌帶、脾膈韌帶、脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶后葉、游離出脾蒂，腔鏡切割縫合器(end-GIA)切割閉合脾蒂，完成脾切除。取出脾臟，鏡下清洗腹腔，仔細(xì)止血，于脾窩置引流管1根于左側(cè)戳孔引出，妥善固定。消除氣腹，予以縫合，關(guān)閉手術(shù)切口，術(shù)畢。傳統(tǒng)手術(shù)組：采用傳統(tǒng)的開(kāi)腹脾切除手術(shù)，術(shù)后予以腹腔沖洗，并在脾窩留置1根引流管，縫合切口，術(shù)畢。

3 觀察處理

術(shù)后均予以補(bǔ)液、糾正休克、胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡、防治感染等綜合治療。統(tǒng)計(jì)兩組的相關(guān)手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后肛門(mén)開(kāi)始排氣的時(shí)間、住院費(fèi)用、住院時(shí)間(注：因創(chuàng)傷性脾破裂患者客觀上大都合并其他創(chuàng)傷，一定程度上會(huì)影響研究結(jié)果，故本研究中的住院時(shí)間是指患者腹部創(chuàng)傷達(dá)到痊愈的住院時(shí)間)，觀察患者術(shù)后再次出血、胰瘺、切口感染和鄰近臟器損傷等并發(fā)癥的發(fā)生情況，計(jì)算每組的并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

兩組手術(shù)均順利完成，患者安全度過(guò)圍手術(shù)期，治療效果良好出院。兩組均未發(fā)生術(shù)后出血、胰瘺或鄰近臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥；兩組術(shù)后均有少數(shù)發(fā)生脾熱、脾窩積液等，經(jīng)相應(yīng)的對(duì)癥處理后很快恢復(fù)。手助腔鏡組無(wú)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；傳統(tǒng)手術(shù)組出現(xiàn)切口感染3例、切口脂肪液化2例。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而手助腔鏡組術(shù)后肛門(mén)開(kāi)始排氣時(shí)間、住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物使用率及并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較

討 論

經(jīng)濟(jì)社會(huì)迅速發(fā)展、人民生活水平明顯提高，由交通事故、高空墜落以及其他因素導(dǎo)致的創(chuàng)傷發(fā)生率持續(xù)上升，腹部重要臟器損傷發(fā)生率也因此逐年上升。脾臟的組織脆弱且血供豐富，是腹腔最易受損臟器之一，容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性脾破裂，一旦損傷將會(huì)導(dǎo)致患者腹腔大出血，繼而引發(fā)休克，若搶救不及時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)[4]。自1992年Delaitre等[5]報(bào)道了第1例腹腔鏡脾切除以來(lái)，經(jīng)過(guò)20多年的迅速發(fā)展，技術(shù)水平得到提高。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，創(chuàng)傷性脾破裂患者不適合施行腔鏡手術(shù)，主要原因是脾破裂患者出血過(guò)多，腔鏡手術(shù)無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)止住出血，可能會(huì)導(dǎo)致患者死亡。2001年Ran等[6]報(bào)道1例手助腹腔鏡脾切除術(shù)治療創(chuàng)傷性脾破裂，認(rèn)為該手術(shù)可迅速控制脾臟出血，避免患者出血過(guò)多而危及生命。隨著腹腔鏡技術(shù)和各種先進(jìn)器械的不斷研發(fā)和應(yīng)用，目前已能在完全腹腔鏡下行脾破裂修補(bǔ)、完全切除手術(shù)和部分切除手術(shù)[7]。但該技術(shù)手術(shù)操作難度大，對(duì)醫(yī)生的要求很高，而且也需要相應(yīng)高額的手術(shù)器械與耗材，因此在臨床廣泛推廣顯得比較困難[8]。手助腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于保留術(shù)者敏感的手指觸覺(jué)反饋，很容易接觸到發(fā)生病變的臟器，視野暴露充分且容易,便于分離組織和牽拉臟器，能夠迅速移動(dòng)臟器并且有效控制出血情況，克服腹腔鏡手術(shù)技術(shù)操作方面的困難，完成相對(duì)復(fù)雜的手術(shù)，是一種將微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性與開(kāi)放手術(shù)的簡(jiǎn)便相結(jié)合的技術(shù)[9]。盡管手助腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷較單純腹腔鏡手術(shù)相對(duì)增大，但克服了腹腔鏡脾切除術(shù)的技術(shù)困難，并保留了微創(chuàng)外科的優(yōu)勢(shì)。目前，手助腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于胃切除術(shù)、肝切除術(shù)、脾切除術(shù)、胰腺切除術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)、肥胖癥手術(shù)治療及腹主動(dòng)脈股動(dòng)脈旁路手術(shù)等[10]。

本研究顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示手助腹腔鏡手術(shù)在治療創(chuàng)性脾破裂時(shí)，可在短時(shí)間內(nèi)有效控制出血。因脾破裂患者病情緊急需要快速吸出腹腔積血，無(wú)法準(zhǔn)確計(jì)算術(shù)中出血量，故本研究中的術(shù)中失血量統(tǒng)計(jì)包括原有的腹腔積血和術(shù)中因手術(shù)創(chuàng)傷而出血的量，這可能是本研究中術(shù)中失血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的一大影響因素。隨著外科手術(shù)器械的更新，筆者醫(yī)院在進(jìn)行脾切除手術(shù)時(shí)無(wú)論手助組或是傳統(tǒng)手術(shù)組都會(huì)使用Ligasure、end-GIA等器材，兩組相比較只是多了一套腔鏡設(shè)備，這可能是兩組在住院費(fèi)用上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的一個(gè)因素，同時(shí)也體現(xiàn)了手助腔鏡治療創(chuàng)傷性脾破裂患者方案的經(jīng)濟(jì)效益。手助腹腔鏡組患者全部順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)中途轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的病例，傳統(tǒng)手術(shù)組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均長(zhǎng)于手助腹腔鏡組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手助腹腔鏡組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率為21.1%，低于傳統(tǒng)手術(shù)組的64.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明手助腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，而傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)則創(chuàng)傷大、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較慢。同時(shí)手助腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0，低于傳統(tǒng)手術(shù)組的35.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)切口小，患者術(shù)后需要承受的痛苦較小，術(shù)后并發(fā)癥較少。

手助腹腔鏡脾切除術(shù)治療創(chuàng)傷性脾破裂是一種安全、有效的手術(shù)方式，值得推廣應(yīng)用。