胡文淼，琚 瑋

(1.鄭州市第三人民醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450000)

早產(chǎn)兒是容易發(fā)生不同程度神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙的高危人群，隨著產(chǎn)科和新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的快速發(fā)展，早產(chǎn)兒存活率不斷提高，伴隨的新生兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生率升高，尤其是早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率更高[1]。早產(chǎn)兒腦損傷主要包括腦性癱瘓、精神發(fā)育障礙、運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育延遲等。約10%～20%的存活早產(chǎn)兒伴有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，隨著月齡的增長(zhǎng)，腦損傷所致神經(jīng)發(fā)育異常愈發(fā)突出[2-3]。腦損傷早產(chǎn)兒在新生兒期常無(wú)明顯的臨床癥狀，或存在的臨床表現(xiàn)被歸因于發(fā)育不成熟，容易被忽視[4]。因此，需高度重視早產(chǎn)兒腦損傷，盡早確診并積極合理治療，以提高早產(chǎn)兒存活率，降低顱內(nèi)病變發(fā)生率，減少和杜絕殘疾兒的發(fā)生，改善早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量。本研究旨在探討早期康復(fù)干預(yù)治療早產(chǎn)兒腦損傷的臨床效果，以期為早產(chǎn)兒腦損傷的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年2月至2016年6月鄭州市第三人民醫(yī)院兒科收治的136例腦損傷早產(chǎn)兒，所有患兒經(jīng)頭顱CT證實(shí)腦室周?chē)?腦室內(nèi)出血或腦室周?chē)踪|(zhì)軟化，并排除先天性遺傳代謝病、先天畸形及伴有嚴(yán)重臟器并發(fā)癥患兒。136例腦損傷早產(chǎn)兒根據(jù)治療方法分為早期康復(fù)組和對(duì)照組，每組68 例。早期康復(fù)組：男49例，女19例；胎齡28.29～36.86(32.56±3.15)周；分娩方式：順產(chǎn)44例，剖宮產(chǎn)24例；異常分娩24例(胎位異常分娩12例、產(chǎn)力異常分娩6例、產(chǎn)道異常分娩4例、過(guò)度焦慮和恐懼等因素造成的異常分娩2例)；體質(zhì)量1.65～3.28(1.93±0.27)kg；喂養(yǎng)方式：母乳喂養(yǎng)28例，配方奶喂養(yǎng)24例，混合喂養(yǎng)16例；父母居住地：農(nóng)村20例，郊鎮(zhèn)32例，城區(qū)16例。早期康復(fù)組：男46例，女22例；胎齡28.14～36.72(33.05±2.91)周；分娩方式：順產(chǎn)47例，剖宮產(chǎn)21例；異常分娩20例(胎位異常分娩10例、產(chǎn)力異常分娩5例、產(chǎn)道異常分娩3例、過(guò)度焦慮和恐懼等因素造成的異常分娩2例)；體質(zhì)量1.61～3.19(1.94±0.25)kg；喂養(yǎng)方式：母乳喂養(yǎng)30例，配方奶喂養(yǎng)25例，混合喂養(yǎng)13例；父母居住地：農(nóng)村24例，郊鎮(zhèn)28例，城區(qū)16例。2組患兒的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒監(jiān)護(hù)人自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2治療方法2組患兒均給予常規(guī)治療措施，包括吸氧、保溫、維持血壓和血糖正常、糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持等，并根據(jù)患兒情況給予止血、補(bǔ)充維生素K1等對(duì)癥治療；按時(shí)喂養(yǎng)，并給予家屬一定的健康指導(dǎo)。早期康復(fù)組患兒在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予早期康復(fù)干預(yù)，具體方法：向家長(zhǎng)講解早期康復(fù)干預(yù)的目的和內(nèi)容，取得家長(zhǎng)的同意和合作，發(fā)放早期康復(fù)干預(yù)計(jì)劃和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃，填寫(xiě)登記表。依據(jù)患兒月齡制定早期康復(fù)干預(yù)訓(xùn)練方案：新生兒期至3月齡患兒主要以視、聽(tīng)、嗅、觸覺(jué)刺激為主，輔以前庭功能及頭部控制訓(xùn)練，由治療師使用指腹從患兒軀干到四肢、由上到下、自內(nèi)而外進(jìn)行撫觸治療，同時(shí)對(duì)大關(guān)節(jié)進(jìn)行輕柔的被動(dòng)活動(dòng)，并給予多感官刺激，包括視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)和觸覺(jué)刺激；4～6月齡患兒以頭部運(yùn)動(dòng)、翻身、伸手抓物及球上感覺(jué)訓(xùn)練為主；7～9月齡患兒以訓(xùn)練爬行、體位轉(zhuǎn)換、手指精細(xì)運(yùn)動(dòng)及球上運(yùn)動(dòng)為主；10～12 月齡患兒以訓(xùn)練站立及行走為主。同時(shí)，對(duì)患兒開(kāi)展家庭干預(yù)，由護(hù)士向患兒家屬進(jìn)行嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育知識(shí)講解，介紹治療方案及重要意義；并對(duì)家屬進(jìn)行全面的健康教育和相關(guān)知識(shí)普及，指導(dǎo)家屬合理喂養(yǎng)患兒，并營(yíng)造良好的外界環(huán)境，以利于早期康復(fù)干預(yù)的實(shí)施。

1.3觀察指標(biāo)(1)體格發(fā)育情況：記錄2組患兒出生時(shí)、康復(fù)干預(yù)12個(gè)月后的頭圍、身長(zhǎng)和體質(zhì)量。(2)智力發(fā)育指數(shù)(mental development index，MDI)和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(psychomotor development index，PDI)：分別于康復(fù)干預(yù)第3、6、9、12個(gè)月應(yīng)用嬰幼兒智能發(fā)育量表[3]測(cè)定患兒MDI和PDI，數(shù)值越大，患兒智力發(fā)育和運(yùn)動(dòng)發(fā)育越好。(3)患兒預(yù)后：康復(fù)干預(yù)12個(gè)月后對(duì)2組患兒后遺癥和體格發(fā)育落后情況進(jìn)行觀察。

2 結(jié)果

2.12組患兒體格發(fā)育情況比較結(jié)果見(jiàn)表1。出生時(shí)2組患兒身長(zhǎng)、體質(zhì)量及頭圍比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.291、0.325、0.364，P>0.05)；康復(fù)干預(yù)12個(gè)月后早期康復(fù)組患兒身長(zhǎng)、體質(zhì)量及頭圍顯著大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.563、4.396、2.213，P<0.05)。

表12組患兒身長(zhǎng)、體質(zhì)量及頭圍比較

組別n身長(zhǎng)/cm出生時(shí)干預(yù)12個(gè)月后體質(zhì)量/kg出生時(shí)干預(yù)12個(gè)月后頭圍/cm出生時(shí)干預(yù)12個(gè)月后對(duì)照組6842.68±7.8169.85±9.871.94±0.158.31±2.9229.12±3.5742.05±5.43早期康復(fù)組6842.35±7.5375.39±9.231.93±0.169.54±2.3628.98±3.4645.02±3.18t0.2912.5630.3254.3960.3642.213P>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

2.22組患兒MDI及PDI比較結(jié)果見(jiàn)表2。康復(fù)干預(yù)第3個(gè)月時(shí)2組患兒MDI及PDI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.424、0.738，P>0.05)；康復(fù)干預(yù)第6、9、12個(gè)月時(shí)早期康復(fù)組患兒MDI和PDI顯著大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tMDI=2.382、2.543、3.024，tPDI=2.441、3.219、3.547，P<0.05)。

表22組患兒康復(fù)干預(yù)不同時(shí)間后MDI及PDI比較

組別nMDI3個(gè)月6個(gè)月9個(gè)月12個(gè)月PDI3個(gè)月6個(gè)月9個(gè)月12個(gè)月對(duì)照組6873.7±2.175.9±2.383.6±3.589.3±2.972.4±3.574.5±3.879.2±3.684.3±3.6早期康復(fù)組6873.4±2.580.2±3.491.2±2.998.2±2.673.6±2.978.6±4.286.6±3.492.7±2.8t0.4242.3822.5433.0240.7382.4413.2193.547P>0.05<0.05<0.05<0.05>0.05<0.05<0.05<0.05

2.32組患兒預(yù)后比較干預(yù)12個(gè)月后，對(duì)照組患兒發(fā)生腦性癱瘓15例(22.06%)，精神發(fā)育異常6例(8.82%)，癲癇3例(4.41%)，聽(tīng)力障礙2例(2.94%)；早期康復(fù)組患兒發(fā)生腦性癱瘓6例(10.29%)，精神發(fā)育異常3例(4.41%)，癲癇2例(2.94%)，聽(tīng)力障礙1例(1.47%)。對(duì)照組患兒身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍發(fā)育落后分別有20例(29.41%)、26例(38.24%)和25例(36.76%)，早期康復(fù)組患兒身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍發(fā)育落后分別有5例(7.35%)、4例(5.88%)和6例(8.82%)。早期康復(fù)組患兒腦性癱瘓及身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍發(fā)育落后發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.562、11.027、20.700、15.083，P<0.05)；2組患兒精神發(fā)育異常、癲癇及聽(tīng)力障礙發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.876、0.193、0.326，P>0.05)。

3 討論

早產(chǎn)兒是指在37足周胎齡以前出生的活產(chǎn)嬰兒，早產(chǎn)是新生兒發(fā)病和死亡的重要原因之一，早產(chǎn)兒機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，特別是腦部結(jié)構(gòu)和生理功能，這是造成早產(chǎn)兒死亡的重要原因，即使存活的早產(chǎn)兒也常會(huì)出現(xiàn)各種后遺癥，嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒智力正常發(fā)育及多系統(tǒng)器官功能[5-6]。隨著圍生醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展及早產(chǎn)兒救治水平的不斷提升，早產(chǎn)兒存活率顯著提高，然而，幸存的早產(chǎn)兒極易發(fā)生各種疾病，其中腦損傷是引起早產(chǎn)兒傷殘的重要原因之一[7-9]。近年來(lái)，降低腦損傷早產(chǎn)兒傷殘率、提高其存活率和生存質(zhì)量已成為兒童保健康復(fù)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。目前，藥物治療是早產(chǎn)兒腦損傷恢復(fù)期的主要治療方法，但是，隨著早產(chǎn)兒年齡的增長(zhǎng)，異常姿勢(shì)、發(fā)育落后等早期異常表現(xiàn)逐漸出現(xiàn)，單純藥物治療的效果較差。

研究表明，腦神經(jīng)在發(fā)育早期(特別是<4月齡嬰兒)具有極強(qiáng)的可塑性，此階段的大腦神經(jīng)細(xì)胞處在生長(zhǎng)旺盛期，神經(jīng)細(xì)胞傳遞信息的突觸數(shù)目會(huì)快速增多，神經(jīng)髓鞘發(fā)育進(jìn)一步形成，經(jīng)過(guò)豐富的環(huán)境刺激與功能鍛煉可以促進(jìn)大腦細(xì)胞發(fā)育和髓鞘形成，重塑大腦功能，進(jìn)一步修復(fù)腦損傷，防止并減少腦性癱瘓的發(fā)生。因此，臨床強(qiáng)調(diào)對(duì)于一般狀況良好的早產(chǎn)兒開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練越早越好，有助于早產(chǎn)兒腦功能的重塑，獲得最佳的臨床治療效果[10-11]。

本研究按照早產(chǎn)兒的胎齡、月齡及具體病情進(jìn)行早期針對(duì)性干預(yù)，取得了較好的治療效果。該干預(yù)模式是一種多學(xué)科參與的治療模式，通過(guò)給予患兒各種積極的感官刺激及豐富的環(huán)境訓(xùn)練，盡可能扭轉(zhuǎn)偏離正常的發(fā)展態(tài)勢(shì)，讓患兒潛能得以最大限度的發(fā)揮，提升早產(chǎn)兒智力水平及各項(xiàng)身體功能。同時(shí)，對(duì)患兒開(kāi)展早期家庭干預(yù)，讓患兒家屬了解治療的過(guò)程，增強(qiáng)治療的信心，協(xié)助護(hù)士一起開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，主動(dòng)參與臨床康復(fù)治療，通過(guò)與患兒的接觸和溝通，提升患兒的認(rèn)知與交流能力和運(yùn)動(dòng)能力[3，13-14]。本研究結(jié)果顯示，康復(fù)干預(yù)第3個(gè)月時(shí)2組患兒MDI及PDI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與早產(chǎn)兒腦損傷恢復(fù)期智力與運(yùn)動(dòng)發(fā)育較遲緩有關(guān)；康復(fù)干預(yù)第6、9、12個(gè)月時(shí)早期康復(fù)組患兒MDI和PDI顯著大于對(duì)照組，提示早期干預(yù)訓(xùn)練能促進(jìn)腦損傷早產(chǎn)兒的智力與運(yùn)動(dòng)發(fā)育，與陳偉霞[3]、樓瑞英等[15]的研究結(jié)果一致?？祻?fù)干預(yù)12個(gè)月后，早期康復(fù)組患兒腦性癱瘓及身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍發(fā)育落后發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示早期康復(fù)干預(yù)可以有效促進(jìn)腦損傷早產(chǎn)兒的體格發(fā)育，降低腦性癱瘓發(fā)生率。

綜上所述，早期康復(fù)干預(yù)能有效促進(jìn)腦損傷早產(chǎn)兒的智力、運(yùn)動(dòng)和體格發(fā)育，降低腦性癱瘓發(fā)生率。