黃小花 謝麗君 郭步超 林聯(lián)合

腺淋巴瘤，亦稱乳頭狀淋巴囊腺瘤，1929年由Warthin首先命名，后來(lái)為避免與惡性淋巴瘤混淆而命名為Warthin瘤（Warthin tumor，WT）[1]，是腮腺常見(jiàn)的良性腫瘤，約占腮腺腫瘤的14%，僅次于多形性腺瘤。因?qū)arthin瘤超聲表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，加上與其他腮腺腫瘤或腫物聲像有交叉重疊，且常伴有液化、感染，聲像圖復(fù)雜多變，極易誤診為腮腺其他疾病[2]。本文通過(guò)分析我院71例WT患者臨床資料、超聲圖像及病理表現(xiàn)，總結(jié)各型WT聲像圖特征，旨在提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及術(shù)前超聲診斷的準(zhǔn)確性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2012年1月1 日—2018年8月15日我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為腮腺Warthin瘤的71例患者，其中男性66例，女性5例；年齡30～81歲，平均年齡（59.24±9.61）歲，50歲以上占87.3%（62/71）。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用彩色多普勒超聲診斷儀（Philips IU22，美國(guó)飛利浦公司；Voluson E8，美國(guó)GE公司；ACUSON S2000，德國(guó)西門子公司等），線陣探頭，探頭頻率為5～14 MHz。

1.2.2 檢查方法 患者取仰臥位，充分暴露耳前、耳后及頸部，多切面掃查雙側(cè)腮腺，觀察腮腺內(nèi)病灶的部位、數(shù)目、形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲、后方回聲及血流情況等，測(cè)量病灶最大徑，血流分布情況參照Adler半定量法進(jìn)行分析。觀察病灶周邊腮腺組織的回聲。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，計(jì)量資料以（±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

2.1.1 患者基本情況 71例患者中男女比例為13.2：1，50歲以上占87.3%（62/71）。吸煙史39例，煙齡20～50年。有疼痛及消長(zhǎng)史11例。多以“發(fā)現(xiàn)耳前、下區(qū)或腮腺區(qū)腫物數(shù)天～數(shù)年”為主訴就診。

2.1.2 病灶超聲基本情況 單側(cè)腮腺單發(fā)病灶53例（74.6%），單側(cè)多發(fā)11例（15.5%），雙側(cè)均有7例（9.8%）。病灶周邊腺體掃及淋巴結(jié)30例（42.3%）。病灶（共94個(gè)）位于淺葉22個(gè)（23.4%），后下極62個(gè)（66.0%），深葉10個(gè)（10.6%）。病灶最大徑區(qū)間1.01～5.21 cm，平均最大徑（2.70±0.94）cm。病灶類圓/橢圓形90個(gè)（95.7%），分葉狀4個(gè)（4.3%）；邊界清晰92個(gè)（97.9%）、包膜完整 92個(gè)（97.9%）、內(nèi)回聲不均質(zhì)94個(gè)（100%）；液化28個(gè)（29.8%），無(wú)液化66個(gè)（70.2%）；內(nèi)均無(wú)鈣化。血供分布：0級(jí)4個(gè)（4.3%），1級(jí)11個(gè)（11.7%），2級(jí)32個(gè)（34.0%），3級(jí)46個(gè)（48.9%）。

2.2 超聲聲像圖特征及病理結(jié)果對(duì)照

本文71例（共94個(gè)病灶）WT超聲表現(xiàn)為類圓形或橢圓形，界清，包膜完整，內(nèi)部回聲不均，呈網(wǎng)格樣回聲，?？砂橐夯?，血流信號(hào)以2～3級(jí)為主。超聲分型：實(shí)性腫塊型、囊實(shí)性腫塊型、囊性腫塊型。病理顯示腺上皮細(xì)胞向淋巴間質(zhì)內(nèi)延伸形成乳頭狀突起，或不規(guī)則腺管/囊腔樣結(jié)構(gòu)，部分為淋巴間質(zhì)出血、壞死。具體對(duì)照如表1。WT典型的聲像圖及病理圖見(jiàn)圖1。

2.3 術(shù)前超聲診斷結(jié)果

本文經(jīng)病理證實(shí)的71例WT患者術(shù)前超聲診斷情況如表2。術(shù)前超聲良性病灶診斷準(zhǔn)確率為97.1%（69/71），經(jīng)病理證實(shí)為WT符合率為23.4%（18/71）。

表2 71例Warthin瘤術(shù)前超聲診斷

3 討論

WT是腮腺常見(jiàn)的良性腫瘤，發(fā)生率僅次于多形性腺瘤。它幾乎全部發(fā)生于腮腺，發(fā)生在其他涎腺的報(bào)道罕見(jiàn)。常發(fā)生于50～70歲中老年男性，有長(zhǎng)期吸煙史。一般生長(zhǎng)緩慢，常以耳前、下區(qū)或者腮腺區(qū)無(wú)痛性腫塊就診，易發(fā)生壞死或感染，可伴疼痛和消長(zhǎng)史。多為單側(cè)單發(fā)病灶，亦可單側(cè)多發(fā)或雙側(cè)多發(fā)。病灶多位于腮腺后下極，伴有腺內(nèi)淋巴結(jié)反應(yīng)性增生29例（42.3%），與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3]。WT血流較豐富，可能與腫瘤內(nèi)淋巴間質(zhì)成分的多少有關(guān)[4]，間質(zhì)越多，血管分布越多。

表1 腮腺Warthin瘤（94個(gè)病灶）的超聲分型、聲像特征及病理結(jié)果對(duì)照

圖1 WT聲像圖及病理圖

WT發(fā)病機(jī)理有多種學(xué)說(shuō)[3，5]，Kuzenko等[6]贊同淋巴結(jié)或者淋巴組織內(nèi)迷走腮腺組織異常增殖的學(xué)說(shuō)，即在胚胎發(fā)育時(shí)期，腮腺腺體與腺內(nèi)淋巴組織同時(shí)發(fā)育，此時(shí)淋巴結(jié)由淋巴細(xì)胞聚集成團(tuán)、尚無(wú)被膜，后隨著被膜形成，部分腮腺組織包繞于淋巴結(jié)內(nèi)，出生后因刺激引起迷走腮腺組織導(dǎo)管上皮異常增殖形成腫瘤。以往文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]及本文手術(shù)病理腮腺淋巴結(jié)內(nèi)檢出WT組織亦支持了該學(xué)說(shuō)。研究發(fā)現(xiàn)吸煙人群更易發(fā)生WT，可能因香煙中刺激物經(jīng)口腔黏膜吸收，由淋巴引流至淋巴結(jié)內(nèi)的迷走腮腺組織致導(dǎo)管上皮異常增殖[9]。

因WT二維超聲表現(xiàn)復(fù)雜多樣，需與其他腫物鑒別：（1）多形性腺瘤：為腮腺最常見(jiàn)的良性腫瘤，多發(fā)生在40～60歲，女多于男，多單發(fā)，多發(fā)生于腮腺及腺體周邊。聲像圖上呈分葉狀，界尚清，內(nèi)回聲較均勻，可見(jiàn)鈣化，血流分布以1級(jí)為主。病理顯示腫瘤包膜不完整或裂隙狀浸潤(rùn)灶延續(xù)至包膜外或包膜本身已經(jīng)有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)[10]。而WT包膜多完整，術(shù)后可保留大部分腺體及其功能[11]。（2）腫大淋巴結(jié)：腮腺內(nèi)淋巴結(jié)豐富，炎癥刺激淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，常雙側(cè)多發(fā)，呈橢圓形，多為門型血流信號(hào)。當(dāng)WT瘤體較小時(shí)，易誤診為腫大淋巴結(jié)，但WT聲像上見(jiàn)網(wǎng)格樣回聲，小片狀液化區(qū)加以鑒別。（3）淋巴上皮囊腫：腮腺多見(jiàn)，多單發(fā)，合并炎癥及出血時(shí)，內(nèi)回聲混雜。但WT常多發(fā)，內(nèi)呈網(wǎng)格樣回聲。（4）膿腫：多為感染引起的單側(cè)腮腺腫大、疼痛。單發(fā)或多發(fā)類圓形包塊，界不清，回聲不均，可見(jiàn)液化區(qū)，血流信號(hào)較豐富。（5）腮腺惡性腫瘤：低回聲結(jié)節(jié)，界欠清，無(wú)包膜，內(nèi)回聲不均，血供較豐富。

本文經(jīng)病理證實(shí)的71例WT患者術(shù)前超聲24例誤診為多形性腺瘤，2例誤診為淋巴結(jié)腫大，2例誤診為淋巴上皮囊腫，1例誤診為膿腫，2例考慮惡性腫瘤、另22例考慮良性結(jié)節(jié)，具體性質(zhì)未定。術(shù)前超聲良性病灶診斷準(zhǔn)確率為65.9%（69/71），經(jīng)病理證實(shí)為WT符合率為23.4%（18/71）。楊道玲[12-13]等報(bào)道術(shù)前超聲診斷準(zhǔn)確率為74.9%～78.0%。既往本院超聲醫(yī)師對(duì)該病診斷率不高，最主要原因是對(duì)該病的超聲聲像認(rèn)識(shí)不足，造成多數(shù)病例誤診。近年來(lái)部分醫(yī)師通過(guò)回顧分析本病臨床資料及手術(shù)病理，2017～2018年共26例患者術(shù)前超聲檢出率為42.3%（11/26），對(duì)本病的超聲診斷準(zhǔn)確率有所上升。