李春鋒 孟亞平 崔小鵬

胃腸道中極為常見(jiàn)的一種惡性腫瘤就是直腸癌，其中以中低位直腸癌較為常見(jiàn)[1]。近些年來(lái)，輔助化療、放療應(yīng)用于局部進(jìn)展期患者治療直腸癌效果顯著[2]。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步以及器械的改進(jìn)，絕大部分的低位直腸癌患者得到了有效的保肛治療。新型的輔助治療方式具有使腫瘤降期、縮小或是消退的作用[3]，因此對(duì)于降低復(fù)發(fā)率、提升整體保肛率以及切除率具有促進(jìn)作用[4]。但是吻合口瘺的出現(xiàn)也得到了臨床醫(yī)生的重視[5]。本研究對(duì)15例研究組低位直腸癌患者進(jìn)行預(yù)防性回腸造口，評(píng)價(jià)在低位直腸癌患者的輔助治療中采用預(yù)防性回腸造口是否有助于降低吻合口瘺的發(fā)生率等，現(xiàn)將研究的相關(guān)數(shù)據(jù)做如下報(bào)導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月—2018年3月我院及南通大學(xué)附屬醫(yī)院收治的30例低位直腸癌患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，研究組男性患者8例，女性患者7例，年齡35～88歲，平均年齡（57.3±3.2）歲，腫瘤分期：9例III期患者，6例II期患者；對(duì)照組男性患者9例，女性患者6例，年齡35～87歲，平均年齡（56.3±3.4）歲，腫瘤分期：7例III期患者，8例II期患者。本研究所有患者均知情同意本研究，一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，同時(shí)經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組實(shí)行常規(guī)腸道處理 對(duì)照組患者術(shù)前需完成病理以及腸鏡檢查，并與影像學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合，明確患者臨床分期，控制腫瘤與肛緣距離不超過(guò)8 cm。患者術(shù)前放療40～46 Gy，控制中等劑量，劑量控制為2 Gy/d，5 d/周，放療須在4～5周內(nèi)完成，開(kāi)始放療后，進(jìn)行口服卡培他濱（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20073024，由上海羅氏制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.5 g×12片）治療，劑量控制為1 250 mg/（m2·d），口服2次，在放療完成之前需連續(xù)用藥。于放療結(jié)束后6周進(jìn)行血象復(fù)查，一切指標(biāo)正常后進(jìn)行低位前切除術(shù)，手術(shù)操作全程遵循全直腸系膜切除（TME）原則，使直腸游離至肛提肌這一平面，檢查患者直腸是否有腫物殘留，使用1%的皮維碘液經(jīng)肛門處進(jìn)行下段直腸沖洗，采用切割閉合器（強(qiáng)生愛(ài)惜龍）分次或一次性將腸管切斷，吻合時(shí)視患者實(shí)際情況采用強(qiáng)生29～33號(hào)吻合器，必要時(shí)在腔鏡下使用4-0可吸收線進(jìn)行縫合加強(qiáng)，術(shù)后置引流管進(jìn)行引流，同時(shí)放置肛管進(jìn)行減壓。

1.2.2 研究組治療方法 研究組患者在對(duì)照組治療方法的基礎(chǔ)上進(jìn)行預(yù)防性回腸造口，選取患者與回盲部相距15～20 cm的部位，于患者右下腹進(jìn)行雙腔造口，并于手術(shù)結(jié)束后3～6個(gè)月適當(dāng)進(jìn)行造口回納。

1.3 觀察指標(biāo)

研究采用改良徐忠法對(duì)患者肛門功能進(jìn)行評(píng)分，該量表包括患者排便時(shí)間、排便次數(shù)、感覺(jué)功能、控制能力以及便意五個(gè)維度，各個(gè)維度滿分為10分，9～10分可判定為優(yōu)；7～8分可判定為良；5～6分可判定為一般；低于4分，可判定為差。有效率=（優(yōu)＋良＋一般）/總例數(shù)×100%[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

治療后兩組患者肛門功能均得到一定程度改善，研究組肛門改善程度優(yōu)于對(duì)照組（χ2=4.33，P=0.037 5），具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

3 討論

我國(guó)70%～75%的直腸癌主要發(fā)病部位是在腹膜反折及其以下的部位[7]，即常說(shuō)的低位直腸癌。能否順利保住患者肛門，和是否良好預(yù)防出現(xiàn)局部不良反應(yīng)，一直是低位直腸癌進(jìn)行治療時(shí)的一個(gè)難點(diǎn)[8]。伴隨著TMD和吻合器技術(shù)逐漸成熟，近些年來(lái)，有相關(guān)研究提出，預(yù)防性回腸造口這一技術(shù)可以有效降低吻合口瘺的發(fā)生率[9]。同時(shí)，也有臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，部分未采取新型輔助治療的直腸癌患者，在沒(méi)有進(jìn)行預(yù)防性回腸造口治療的前提下，通過(guò)良好的吻合技術(shù)、準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估和腔鏡操作，包括術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行腔管減壓等方式均能夠?qū)ξ呛席浛诘某霈F(xiàn)起到良好的預(yù)防作用[10]。

近些年來(lái)，結(jié)腸癌?？漆t(yī)師們逐漸認(rèn)同了新型的輔助放化療技術(shù)，但是采用放化療治療對(duì)患者不可避免地造成了傷害，主要體現(xiàn)在盆腔相關(guān)臟器發(fā)生一系列組織學(xué)改變，并發(fā)一系列不良反應(yīng)等[11-12]。這也是外科醫(yī)師對(duì)新型放化療技術(shù)治療低位直腸癌存在的憂慮。研究數(shù)據(jù)指出，未實(shí)行預(yù)防性回腸造口的患者具有高達(dá)18.5%的吻合口瘺發(fā)生率，因此研究建議，對(duì)于采用輔助放化療技術(shù)進(jìn)行治療的患者來(lái)說(shuō)，進(jìn)行預(yù)防性回腸造口應(yīng)被列為常規(guī)操作步驟之一。

本研究數(shù)據(jù)顯示，治療后兩組患者肛門功能均得到一定程度改善，研究組肛門改善程度優(yōu)于對(duì)照組（χ2=4.33，P=0.0375），提示預(yù)防性回腸造口技術(shù)可有效恢復(fù)患者肛門功能，在某種程度上提升了患者的整體生活質(zhì)量。這與相關(guān)研究的數(shù)據(jù)是一致的[13-14]。

綜上所述，預(yù)防性回腸造口治療低位直腸癌效果良好，能有效促進(jìn)患者肛門功能恢復(fù)，提升患者生活質(zhì)量，有效減少吻合口瘺出現(xiàn)的可能，縮短患者住院天數(shù)，在不斷加以完善并結(jié)合患者實(shí)際情況的前提下，可作為一種輔助性手術(shù)進(jìn)行臨床應(yīng)用。

表1 兩組患者肛門功能對(duì)比n（%）