蘇靜君 曾嬋娟 范春磊 蘇國強

1988年世界衛(wèi)生組織定義腫瘤直徑≤1.0 cm甲狀腺癌結(jié)節(jié)為甲狀腺微小癌，甲狀腺微小癌病灶小，臨床觸診困難；但是，甲狀腺微小癌常發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，文獻(xiàn)報告其發(fā)生率在20%～65%，部分病例頸部淋巴結(jié)腫大為其首發(fā)臨床表現(xiàn)[1-2]。然而，超聲判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性較低，僅為17.35%[3]。因此，急需探討早診早治的方法。研究發(fā)現(xiàn)：乳頭狀甲狀腺癌中，BRAF V600E位點突變高達(dá)29%～83%[4-5]，與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。本文擬探討B(tài)RAF V600E基因突變檢測在微小癌診治中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2015年9 月—2018年6月在我院行超聲檢查并進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺或住院手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者共193例，男44例，女149例，年齡8～78歲，平均（42.1±2.5）歲，193例患者共193枚甲狀腺結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié)76枚，結(jié)節(jié)最大徑0.3～6.9 cm，其中微小癌31例，非微小癌45例，193枚結(jié)節(jié)最后均獲得手術(shù)病理檢查或穿刺活檢組織學(xué)病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）超聲影像及臨床資料不完整者，（2）未行手術(shù)病理檢查以及細(xì)胞學(xué)檢查提示標(biāo)本不足或意義不明確者。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者臨床資料齊全，影像資料清晰可靠，術(shù)前未行相關(guān)內(nèi)分泌治療；對于同一患者多發(fā)結(jié)節(jié)者，僅對甲狀腺腺體內(nèi)較大的、分類相對較高的結(jié)節(jié)進(jìn)行統(tǒng)計。

1.2 研究方法

（1）資料收集、超聲檢查及病理診斷方法見文獻(xiàn)[6]。

（2）BRAF V600E基因檢測：取患者穿刺后標(biāo)本沖洗液提取DNA（使用美國QIagen微量組織DNA提取試劑盒），PCR（Polymerase chain reaction，聚合鏈?zhǔn)椒磻?yīng)）法擴增，最后采用廈門艾德生物公司提供的試劑盒檢測BRAF V600E位點突變基因（按說明書進(jìn)行操作）?；蛲蛔儥z測結(jié)果分為陽性（有擴增信號）和陰性（無擴增信號）。

（3）比較BRAF V600E基因檢測微小癌與非微小癌診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包，分層比較BRAF V600E基因突變率差異應(yīng)用χ2檢驗，診斷效能采用靈敏度、特異度、約登指數(shù)（準(zhǔn)確度）、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值等表示。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各類結(jié)節(jié)BRAF V600E基因突變的比較

各類結(jié)節(jié)BRAF V600E基因突變的比較見表1。

2.2 BRAF V600E基因突變對甲狀腺微小癌與非微小癌診斷效率的比較

BRAF V600E基因突變診斷微小癌與非微小癌的靈敏度分別為83.9%、73.3%（P=0.279）；診斷二者的特異度分別為87.9%、97.6%（P=0.052），χ2檢驗提示靈敏度及特異度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 甲狀腺微小癌與非微小癌BRAF V600E基因突變率的比較

甲狀腺微小癌與非微小癌BRAF V600E基因突變率分別為83.9%（26/31），73.3% （33/45），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.174，P=0.279）；直徑＜0.5 cm與≥0.5 cm甲狀腺微小癌 BRAF基因突變率分別為83.9%（5/6），73.3% （21/25），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.000，P=0.687）。

3 討論

甲狀腺微小癌并不等同于低危癌，有認(rèn)為其是甲狀腺癌的特殊階段，且常發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此篩選其預(yù)后不良的高危因素，并采取適宜的手段及時治療，才能獲得滿意的預(yù)后。Miyuachi等研究[7]：高危甲狀腺微小癌包括：淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腺體外侵犯、高侵襲性壓型、在觀察期間增大、腫瘤靠近喉返神經(jīng)或與氣管粘連。而轉(zhuǎn)移高危性因素包括：年齡＜45歲、男性、腫瘤直徑≥0.5 cm、原發(fā)灶多發(fā)以及發(fā)生囊外侵襲[8-9]。然而從分子特征及基因?qū)用嫜芯堪l(fā)現(xiàn)：BRAF V600E突變是DTC最常見的分子突變，其與DTC的侵襲性、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、治療反應(yīng)以及病死率密切相關(guān)[10]，一項有意義研究：將出現(xiàn)BRAF 基因突變的 PTMC 與＞1 cm的PTC比較，發(fā)現(xiàn)BRAF基因突變的PTMC表現(xiàn)出與PTC相似的多病灶侵襲性，并且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也高（71.7%），甲狀腺的外侵發(fā)生率也較高（16.1%）[11]。基于BRAF 突變對預(yù)后的影響，2014年我國《131I治療分化型甲狀腺癌指南》及 2015 年版美國ATA，特意強調(diào)了BRAF突變的風(fēng)險。

表1 各類結(jié)節(jié)BRAF V600E基因突變的比較

表2 BRAF V600E基因突變對甲狀腺微小癌與非微小癌診斷效率的比較

關(guān)于BRAF V600E基因突變檢測的診斷價值，本研究發(fā)現(xiàn)：TI-RADS分類越高的甲狀腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)BRAF V600E基因突變越多（表1）；按結(jié)節(jié)直徑（≤1 cm或者＞1 cm）分為兩組，分別檢測BRAF V600E位點基因突變發(fā)現(xiàn)兩組突變率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且發(fā)現(xiàn)BRAF V600E基因突變檢測對微小癌具有同樣的敏感性及特異性（表2）；關(guān)于微小癌的生物學(xué)特性報道不一[3，9，12]，作者在臨床工作中，也常發(fā)現(xiàn)微小癌出現(xiàn)多發(fā)淋巴轉(zhuǎn)移患者，因此基于前述腫瘤最大徑≥0.5 cm是預(yù)后不好的高危因素[8]，本研究也比較了直徑≥0.5 cm和＜0.5 cm的微小癌兩組BRAF突變率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），從另一方面提示微小癌的惡性潛能及其機制尚需進(jìn)一步研究。結(jié)合本組前期研究結(jié)果[13]：納入了混合鈣化，縱橫比＞1，結(jié)節(jié)表現(xiàn)向甲狀腺包膜外凸出或者侵犯周圍組織、頸部淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)異常將TI-RADS分類系統(tǒng)優(yōu)化后，分別評估甲狀腺微小癌及非微小癌，Logistics回歸分析發(fā)現(xiàn)：不能認(rèn)為結(jié)節(jié)直徑＞1 cm是甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的獨立危險因子。

綜上，本研究認(rèn)為：（1）不能以結(jié)節(jié)大小論良惡性，要同等重視微小結(jié)節(jié)的診治；（2）BRAF V600E基因突變檢測對于微小癌，尤其直徑小于0.5 cm的微小癌同樣敏感，提示該檢測有應(yīng)用價值。（3）結(jié)合文獻(xiàn)[11]及本組前期研究，無論癌結(jié)節(jié)大小，即使是直徑小于0.5 cm者，只要檢測發(fā)現(xiàn)BRAF V600E基因突變，都要高度重視其侵襲性。