李鵬

顱腦損傷屬于臨床常見創(chuàng)傷，隨著現(xiàn)代社會各行各業(yè)不斷發(fā)展，近年來顱腦損傷發(fā)生率呈上升趨勢，對人們的生命健康造成嚴(yán)重危害[1]。臨床主要通過去骨瓣減壓術(shù)對重型顱腦損傷患者進(jìn)行治療，早期行去骨瓣減壓術(shù)可有效緩解顱高壓，降低腦疝發(fā)生率。從另一方面來說，減壓術(shù)的實施導(dǎo)致患者顱腦缺損，對顱腔正常平衡狀態(tài)造成破壞，此種情況下很容易引起交通性腦積水，導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步加重，直接影響手術(shù)療效及術(shù)后康復(fù)。外傷性腦積水是顱腦損傷后常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致顱腦損傷患者死亡、致殘的一個主要因素，對患者身心健康及臨床預(yù)后均造成嚴(yán)重不良影響[2]。本研究探討分期行腦積水分流與顱骨修補(bǔ)手術(shù)治療DC后合并交通性腦積水的臨床效果，現(xiàn)作以下報告：

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床納入本院2016年8月—2018年2月收治的82例顱腦損傷患者作為研究對象，隨機(jī)將全部入選者分為研究組、對照組，均為41例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，全部患者均知情并簽署知情同意書。研究組年齡24～65歲，平均年齡（49.53±3.68）歲，損傷部位：左側(cè)19例、右側(cè)16例、雙側(cè)6例，男25例、女16例；對照組年齡23～66歲，平均年齡（49.70±3.54）歲，損傷部位：左側(cè)20例、右側(cè)16例、雙側(cè)5例，男24例、女17例。兩組基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組先行顱骨修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后1個月內(nèi)再行腦積水分流術(shù)。研究組患者首先行腦積水分流術(shù)，于術(shù)后1個月內(nèi)再行顱骨修補(bǔ)術(shù)。兩種手術(shù)方式具體實施步驟：（1）腦積水分流術(shù)：首先對患者行氣管插管全麻，協(xié)助患者取合適體位，于腰椎穿刺點作一切口，約5 mm，進(jìn)針4～5 cm直至出現(xiàn)落空感，而后退出針芯。沿穿刺針套管方向在椎管腰大池4～5 cm處置入分流管，直至腦脊液流出，持續(xù)進(jìn)針約5 cm，而后拔出穿刺針。于穿刺點水平線髂嵴處作一切口，約3 cm，應(yīng)用皮下隧道通條進(jìn)行輔助，在其引導(dǎo)下將腰穿分流管置入此切口。另外，于腹直肌旁作一切口，約5 cm，打開腹膜后將末端分流管置入盆腔，約20 cm。經(jīng)皮下隧道通條將腹側(cè)分流管置入髂棘處切口內(nèi)，將可調(diào)壓閥門與分流管相連接，妥善固定。逐層對皮膚切口進(jìn)行縫合，術(shù)后積極進(jìn)行抗感染治療。（2）顱骨修補(bǔ)術(shù)：對患者行氣管插管全麻，實施覆蓋法修補(bǔ)術(shù)，根據(jù)患者額骨形態(tài)、大小裁剪鈦網(wǎng)，并進(jìn)行手工塑形，直至與缺損部位相符。對裁剪、塑形后鈦網(wǎng)修補(bǔ)邊緣進(jìn)行打磨直至光滑，并將其置于骨窗處。采用配套自攻鈦釘進(jìn)行妥善固定，常規(guī)放置引流管，術(shù)后積極進(jìn)行抗感染治療，于術(shù)后1～2 d將引流管拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

將兩組顱骨修補(bǔ)術(shù)、腦積水分流術(shù)手術(shù)時間進(jìn)行對比。觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥情況，將兩組發(fā)熱感染、分流管堵塞、分流過度、硬膜下腔積液等并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行對比。觀察兩組治療前、治療后GOS（格拉斯哥預(yù)后分級）、GCS（格拉斯哥昏迷指數(shù)）評分變化情況[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

以SPSS 19.0系統(tǒng)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以n（%）表示，計量資料以（±s）表示，分別采用χ2、t檢驗，統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間對比

兩組顱骨修補(bǔ)術(shù)、腦積水分流術(shù)時間相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），參考表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.44%，與對照組的9.76%相比明顯更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），參考表2。

2.3 治療前、后GOS、GCS評分對比

研究組與對照組治療前GOS、GCS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后研究組GOS、GCS評分較對照組變化更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），參考表3。

3 討論

顱腦損傷患者行去骨瓣術(shù)后很容易發(fā)生交通性腦積水，交通性腦積水一旦發(fā)生直接影響顱腦損傷手術(shù)效果[4-5]。去骨瓣減壓術(shù)后大氣壓可通過頭皮壓迫腦皮層，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織發(fā)生移位、變形等改變，對腦脊液、腦血液循環(huán)造成直接影響。除此之外，大氣壓的形成還可壓迫大腦淺靜脈，在一定程度上增高失狀竇壓力，進(jìn)而對腦脊液回收產(chǎn)生抑制，減少腦脊液的回收[6]。因此，對該類患者而言，提高手術(shù)效果、改善臨床預(yù)后的關(guān)鍵在于早期積極進(jìn)行有效干預(yù)，對保障手術(shù)質(zhì)量、減少術(shù)后并發(fā)癥、降低致殘、致死率等方面均具有積極意義[7-9]。

表1 兩組手術(shù)時間對比（min）

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

表3 治療前、后GOS、GCS評分對比

顱骨修補(bǔ)術(shù)是臨床常用手術(shù)方式，多用于解決去骨瓣術(shù)后腦脊液循環(huán)異常、腦組織無保護(hù)、功血障礙等一系列問題[10]。去骨瓣術(shù)后早期硬腦膜、纖維組織尚不完整，術(shù)中分離難度較高，操作不當(dāng)很容易損傷分離組織，導(dǎo)致腦積水進(jìn)一步加重，甚至引起術(shù)后感染、皮下積液等相關(guān)并發(fā)癥，給患者帶來較大痛苦[11]。因此，在臨床實際工作中，多提倡將顱骨修補(bǔ)手術(shù)最佳時間定為顱腦損傷后3～6個月。本研究結(jié)果顯示，兩組顱骨修補(bǔ)術(shù)、腦積水分流術(shù)時間相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.44%，與對照組的9.76%相比明顯更低，P＜0.05，提示研究組手術(shù)方式能更進(jìn)一步減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，保障手術(shù)效果，與當(dāng)前研究結(jié)果大致相符[12]。腦積水分流術(shù)的實施可有效降低顱內(nèi)高壓，解除腦積水，對腦疝起到良好預(yù)防作用。與同期手術(shù)相比，分期行顱骨修補(bǔ)術(shù)、腦積水分流術(shù)效果更理想，可最大限度減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)安全性有保障，但關(guān)于分期手術(shù)兩種手術(shù)實施順序當(dāng)前臨床尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究中研究組與對照組治療前GOS、GCS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后研究組GOS、GCS評分較對照組變化更明顯，P＜0.05，提示研究組術(shù)式可有效減輕患者顱腦神經(jīng)系統(tǒng)損傷，進(jìn)一步改善其臨床預(yù)后。腦積水分流術(shù)的實施可防止皮膚與硬腦膜發(fā)生粘連，有利于組織分離，早期分流可從根本上防止死腔的形成，降低術(shù)后硬膜外血腫、感染、積液等并發(fā)癥發(fā)生率，并為后期顱骨修補(bǔ)術(shù)的實施奠定良好基礎(chǔ)[13-14]。

綜上所述，對交通性腦積水患而言，按腦積水分流術(shù)、顱骨修補(bǔ)術(shù)的順序進(jìn)行手術(shù)治療效果更理想，對減少術(shù)后并發(fā)癥、減輕顱腦神經(jīng)系統(tǒng)損害、提高手術(shù)效果等方面均具有積極意義。