周杰華 孔旭輝 黃秀芹

食管癌是世界上最常見的六大惡性腫瘤之一，也是發(fā)展中國家主要的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，全世界死亡率中國最高[1]。衛(wèi)生總費用占GDP的5.41%，近幾年來呈現(xiàn)上升趨勢[2]。如何加強衛(wèi)生經(jīng)濟管理，降低醫(yī)療費用，切實解決老百姓“看病貴、看病難”的問題已成為當今醫(yī)療體制改革的重點、難點。本文通過對某三甲醫(yī)院食管癌手術患者住院費用影響因素進行研究，提出合理控制食管癌住院費用的措施和方法，科學減少食管癌住院費用，減輕患者的疾病負擔，為醫(yī)院開展單病種住院費用管理提供新的思路，為醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門和醫(yī)療保險機構探索制定適合我們國情的單病種付費標準提供相關數(shù)字依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

收集江蘇省泰州市某三甲醫(yī)院2016年1—12月出院的食管腫瘤手術患者的病歷，剔除術后病理為良性以及項目不全、數(shù)據(jù)明顯有誤的病歷17例，對274例有效病歷社會學特征、疾病特征，建立相應的EXCEL數(shù)據(jù)庫。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查研究的方法，收集食管癌手術患者的基本信息資料，采集的資料均按照國際疾病分類第10版（ICD10）進行編碼和統(tǒng)計分析。從醫(yī)院信息中心調(diào)取相應病例住院總費用的數(shù)據(jù)。所有資料經(jīng)Epidata雙份錄入、邏輯校對，用Excel建立數(shù)據(jù)庫。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學處理。經(jīng)正態(tài)性檢驗發(fā)現(xiàn)住院總費用分布符合偏態(tài)分布，因此采用非參數(shù)檢驗方法對可能影響住院費用的變量進行單因素分析。利用AMOS 21.0進行多因素結構方程路徑分析，最終得出食管癌手術患者住院費用影響因素。

2 結果與分析

2.1 食管癌手術患者住院費用的單因素分析

表1結果顯示，性別對住院費用無影響。年齡、費別、疾病部位、手術方式、合并癥、并發(fā)癥、院感、轉科、術前住院天數(shù)、住院天數(shù)對住院費用有影響。

2.2 結構方程模型分析

2.2.1 模型構建與擬合 結合同類研究的文獻分析結果，將年齡、費別、疾病部位、手術方式、合并癥、并發(fā)癥、院感、轉科、術前住院天數(shù)作為自變量，總費用作為因變量，住院天數(shù)作為中介變量，構建結構方程模型。由于總費用和住院天數(shù)與自變量數(shù)值相比較大，因此對總費用和住院天數(shù)取對數(shù)處理，構建的模型見圖1。其模型的擬合效果良好，均在參考標準值以內(nèi)。

表1 食管癌手術患者住院費用的單因素分析

圖1 食管癌手術患者住院費用影響因素結構方程路徑系數(shù)圖

表2 變量對住院費用的影響因素及效應分解

2.2.2 模型結果分析 從表2 SEM路徑系數(shù)看，影響住院費用的主要因素有年齡、費別、手術方式、合并癥、并發(fā)癥、院感、轉科、術前住院天數(shù)、住院天數(shù)，其中住院天數(shù)對總費用影響因素最大。各變量均通過兩種路徑對住院費用產(chǎn)生影響，一種直接影響住院費用，另一種既直接影響住院費用又通過住院天數(shù)間接影響住院費用。

3 討論

腔鏡手術與傳統(tǒng)手術中相比，住院費用高，但術后并發(fā)癥少；ESD主要針對食管早癌的患者，住院天數(shù)明顯縮短，術后并發(fā)癥明顯減少，住院費用大大降低。高血壓、糖尿病等合并癥與吻合口瘺、切口感染等術后并發(fā)癥都會影響到住院費用[3-4]。入院前未明確食管癌或術后出現(xiàn)并發(fā)癥轉科的患者，總費用明顯高于不轉科的患者。不同支付方式對總費用有影響，由高到低依次為醫(yī)保、新農(nóng)合、自費，這可能和醫(yī)保報銷政策最高有關系。年齡越大，康復越慢，更易發(fā)生院感、并發(fā)癥等，從而導致住院天數(shù)上升，住院總費用增加。

實施臨床路徑管理，縮短平均住院天數(shù)。加強單病種臨床路徑的監(jiān)管，可以規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)務人員診療的水平，減少和控制不必要的醫(yī)療服務，縮短住院天數(shù)可以有效降低住院費用，緩解患者的負擔[5-9]。多層次付費制，控制費用上漲。目前世界各國所使用的醫(yī)保付費方式種類繁多，DRGs作為一種相對較新的預付制方式逐漸引起各國學者及醫(yī)保工作者的重視，在過去的幾十年里成為一種世界公認比較先進的付費方式之一[10]。自國外采用按病種付費制度和預付款制度控制醫(yī)療費用支出取得一定成效以來，我國的病種費用控制可行性研究也已達到了一定的共識。20世紀80年代末，一些中國的發(fā)達省份便開始了DRGs付費方式的探索，如北京、上海等[11]。實踐證明，DRGs的實施在一定程度上對醫(yī)療費用的不合理增長起到了控制作用，提高了醫(yī)院經(jīng)營能力及管理效率。作為醫(yī)院管理部門，應該逐步引進 DRGs 等先進的醫(yī)療費用支付結算工具[12]，讓腫瘤治療費用更加合理，為解決“看病貴”提供制度保障。