劉娟

“看病難，看病貴”現(xiàn)象突出，據(jù)2017年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報核計，2017年居民醫(yī)療保健消費比上年上漲6%[1]。特別是高值耗材的大量使用，在整個醫(yī)療費用中的比例也越來越高，甚至已經(jīng)超過藥品費用成為患者就醫(yī)費用的主要組成部分。有研究顯示，骨科、胸外科、神經(jīng)外科和眼科耗材占比在其均次費用中占60%以上，其中骨科高值耗材占比更是高達84.59%[2]。醫(yī)療費用不斷上漲，尤其是高值耗材費用在患者自付的比例中一直居高不下，導致醫(yī)?；颊邆€人負擔率升高，王剛等人的研究顯示構(gòu)成醫(yī)?；颊邆€人自付金額中耗材費占比最多，耗材占比增長率與個人負擔率增長率高度正相關(guān)[3]。2015年6月30日24時起，我市城市公立醫(yī)院取消藥品、耗材加成政策[4]。本研究以2014年7月1日為起點，通過比較零差率政策實施前一年和實施后一年與兩年的住院患者醫(yī)療總費用、高值耗材費用、醫(yī)療服務(wù)費用、檢查費用等的變化情況，分析產(chǎn)生變化的原因，探討零差率改革實施效果，進而提出規(guī)范醫(yī)療行為的措施，減少因醫(yī)療行為不規(guī)范導致的浪費，控制醫(yī)療費用的不合理上漲。

1 資料與方法

1.1 資料選擇

抽取2014年7月1日—2 017年6月30日出院的所有單純應(yīng)用椎弓根螺釘組病例1 153份。患者群體中以男性居多，669 例，占58.02%；從患者年齡來看：40～59歲年齡段居多，有587例，占50.91%，其次是60～79歲的340例，占29.49%，第三是15～39歲的204例，占17.69%，其他年齡段占的比例都非常小，≤14歲的8例，僅占0.69%，≥80歲是14例，占1.12%。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 2014年7月—2015年6月出院的病例336份（以2015年表示）；2015年7月—2016年6月出院的病例382份（以2016年表示）；2016年7月—2017年6月出院的病例435份（以2017年表示）。

1.2.2 指標選取 患者平均醫(yī)療總費用、高值耗材費用、醫(yī)療服務(wù)費用、藥品費用、檢查費用等，及各部分費用與總費用占比。

1.2.3 統(tǒng)計分析方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，3年間住院患者人均各項醫(yī)療費用采用方差分析，P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

住院患者醫(yī)療總費用主要由藥費、衛(wèi)生材料費（椎弓根螺釘組）、醫(yī)療服務(wù)類費用（含醫(yī)療服務(wù)費用、治療操作費用、護理費用、診療費）、檢查檢驗類費用（含病理診斷費用、實驗診斷費用、影像診斷費用、臨床診斷費用）、手術(shù)治療費（含手術(shù)費、麻醉費）、非手術(shù)治療費（含物理治療費費）等構(gòu)成，結(jié)果顯示3年人均高值耗材費（椎弓根螺釘組）分別為（3.69±1.75）萬元、（4.14±2.02）萬元和（3.45±1.90）萬元，在患者住院醫(yī)療總費用中的占比分別為（60.10±10.65）%、（60.20±10.86）%和（60.77±11.49）%。

按照費用類別進行分類比較發(fā)現(xiàn)：實施耗材零差率改革一年（即2016年）、兩年（即2017年）人均總費用、人均高值耗材費用、人均藥品費用、人均醫(yī)療服務(wù)類費用、人均檢查費用、人均非手術(shù)治療費和人均手術(shù)治療費較改革前一年（即2015年）均發(fā)生明顯變化，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），結(jié)果見表1。

3 討論

3.1 住院患者高值耗材費用比例居高不下

本研究通過對福州市某三級甲等醫(yī)院2014年7月1日—2017年6月30日出院的應(yīng)用椎弓根螺釘組患者的醫(yī)療費用進行分析，耗材零差率管控后人均高值耗材費用變化比較大，年增長率為12%、-7%，但高值耗材費用與總費用占比幾乎沒有變化，均大于60%，可能與目前我國大多數(shù)地區(qū)醫(yī)療保險按服務(wù)項目付費的后付制的結(jié)算方式有關(guān)，使醫(yī)患雙方對價格都不敏感。一般患者為了獲得更好的治療效果，在對需使用的高值醫(yī)用耗材不太了解而經(jīng)濟條件也允許的情況下，都寧愿相信“便宜無好貨”，寧可選擇價格較高的進口高值醫(yī)用耗材[5]。此外，醫(yī)患信息不對稱容易引發(fā)誘導消費、過度醫(yī)療等道德風險問題[6-7]。且目前高值耗材使用無統(tǒng)一規(guī)范標準，使主治醫(yī)師在高值耗材使用過程中有極大的自主權(quán)，使得高值使用的合理性難以保障。

3.2 加大財政投入，完善公立醫(yī)院補償機制

實施耗材零差價后住院患者人均檢查、檢驗費用逐年上漲，增長趨勢超過人均醫(yī)療總費用的增長?？赡艿脑蚴腔颊叩淖晕乙蠡蛘哚t(yī)生自我保護意識增強，也有可能存在過度醫(yī)療的問題，此外醫(yī)院在藥品耗材補償渠道受到限制后，也可能轉(zhuǎn)向設(shè)備檢查來進行補償[8]。

加大政府財政投入，尤其關(guān)鍵的是財政的精準補償，對“零差率”的專項補償要及時到位，避免醫(yī)院為彌補“零差率”帶來的損失而產(chǎn)生過度檢查、過度治療。

3.3 改革醫(yī)保支付方式，提高費用敏感度

采取按病種、按人頭、包干等多樣化的付費方式，預付制作為一種有效的支付方式，為醫(yī)療服務(wù)供方風險系數(shù)的降低產(chǎn)生了積極的影響，同時也是目前合理配置醫(yī)院資源的主要途徑[9]。

此外，可以限制高值耗材的報銷比例，增加自費比例，如封頂人工關(guān)節(jié)20 000元、椎弓根螺釘一枚2 000元、鋼板一塊5 000元等，以此提高患者的費用意識，隨著自付費用的增加，患者會改變盲從心理，更傾向于依據(jù)支付能力來選擇高值耗材的種類和數(shù)量，使醫(yī)療資源效用最大化。

3.4 落實臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為

臨床路徑管理盡管在我國應(yīng)用只有十多年時間，但已被證明是一種高品質(zhì)、高效率、低成本的管理手段[10]。探索將耗占比引入臨床路徑，明確界定耗材使用范圍及用量和檢查項目、用藥品種等，提供給患者最新的治療手段與最優(yōu)化的治療方案，主治醫(yī)師在診治過程中需要更改耗材、藥品種類和檢查項目等，要提出申請并說明理由。

表1 住院患者醫(yī)療費用構(gòu)成及與總費用占比情況 （萬元，%）

3.5 加大宣傳力度，普及患者健康就醫(yī)觀

通過網(wǎng)絡(luò)、廣告牌等宣傳引導公眾樹立健康的就醫(yī)觀念，正確認識疾病，正確認識醫(yī)患關(guān)系，信任醫(yī)生，提高就醫(yī)過程道德踐行標準，加強患方道德規(guī)制，避免造成醫(yī)療資源的浪費，影響醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性。

醫(yī)患雙方信息不對稱，在就醫(yī)過程中，患者由于醫(yī)學知識有限，往往對疾病的治療結(jié)果抱以不合理的期望[11]。因此患者和家屬應(yīng)當多了解相關(guān)醫(yī)學知識，理性看待疾病的診斷與治療，相信并積極配合醫(yī)生給出的解決方案，避免采取過激行為[12]。