楊蓉榮

改革開放以來的經(jīng)濟(jì)、社會轉(zhuǎn)型升級，加速了我國人口老齡化甚至高齡化的進(jìn)程。國家統(tǒng)計局《2017年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》數(shù)據(jù)顯示：中國大陸地區(qū)有2.409億人超過60歲；其中，65周歲及以上老年人口為1.5831億，占總?cè)丝诘?1.4%；較上年同期均提高了0.6個百分點(diǎn)。此外，人口平均預(yù)期壽命也在持續(xù)增加。2015年預(yù)期值達(dá)到76.34歲，相比于1990年的68.55歲，人均壽命延長近8年。

自1967年現(xiàn)代意義上的“臨終關(guān)懷”在倫敦的圣克里斯多弗臨終關(guān)懷院誕生后，臨終關(guān)懷事業(yè)已在全世界130多個國家和地區(qū)展開。我國一直重視老年人口的養(yǎng)老服務(wù)問題，2012年，臨終關(guān)懷服務(wù)被寫入《老年人權(quán)益保障法》，各地區(qū)也出臺了相關(guān)的老年臨終關(guān)懷服務(wù)管理政策。2018年，江蘇省出臺《老年人照顧服務(wù)項目實(shí)施意見》，厘清了醫(yī)療保險與護(hù)理保險的關(guān)系。遺憾的是，當(dāng)前較好的專業(yè)性臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)多集中在大城市，并重點(diǎn)聚焦癌癥晚期的患者群體。在經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型與政府轉(zhuǎn)型的更迭期，社會大眾對臨終關(guān)懷服務(wù)的態(tài)度變化并不明顯，加之我國社會以居家養(yǎng)老為主的養(yǎng)老模式和緊缺的醫(yī)療資源，嚴(yán)重影響了普通臨終老人的生命末期質(zhì)量。

一、南京市老年臨終關(guān)懷服務(wù)管理的政策與實(shí)踐

2018年4月13日，南京市民政局《2017老年人口白皮書》數(shù)據(jù)顯示：目前南京全市60周歲及以上老年戶籍人口達(dá)141.89萬，占全市人口的20.85%；65周歲及以上老年戶籍人口占比更是首次達(dá)到14.07%。按照聯(lián)合國標(biāo)準(zhǔn)，南京已經(jīng)進(jìn)入“深度老齡化”社會。

2017年2月，南京市“十三五規(guī)劃”在“老齡事業(yè)發(fā)展規(guī)劃”部分提出：繼續(xù)探索老年長期護(hù)理保險制度，保障老年人安然度過晚年生活，能夠“有尊嚴(yán)地老去”，并化解家庭護(hù)理經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。通過建立“醫(yī)聯(lián)體”等方式，充分整合醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、養(yǎng)老等多種資源類型，爭取為全市老年人提供包括臨終關(guān)懷于一體的服務(wù)。

除了健康服務(wù)，南京市民政局還在2017年12月下發(fā)了《關(guān)于做好老年人精神關(guān)愛工作的意見》，按五種居住類別明確了各牽頭單位對不同困難老人的精神關(guān)愛內(nèi)容。南京市2018年4月8日出臺的《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃》強(qiáng)調(diào)：要加快精神、康復(fù)、全科等緊缺?？疲▽I(yè)）人才的培養(yǎng)和服務(wù)能力建設(shè)，鼓勵社會資本參與舉辦老年病等專科醫(yī)院，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合等新產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。這些都是南京市政府轉(zhuǎn)型及服務(wù)型政府建設(shè)中普惠的、保障性的老年臨終關(guān)懷服務(wù)措施。

當(dāng)前，國內(nèi)提供各種形式的老年臨終關(guān)懷服務(wù)的組織、機(jī)構(gòu)大致可以歸納為三種類型：一是獨(dú)立的臨終關(guān)懷醫(yī)院（或護(hù)理院），如北京的松堂醫(yī)院、上海的南匯護(hù)理院，提供全面的醫(yī)療護(hù)理、心理咨詢、健康教育、死亡教育、精神和社會支持、悲傷輔導(dǎo)等服務(wù)；二是大型醫(yī)院或?qū)I(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的臨終關(guān)懷病區(qū)病房和病床，如北大首鋼醫(yī)院安寧療護(hù)中心、天津延安醫(yī)院生命關(guān)懷區(qū)；三是社區(qū)及居家照料臨終關(guān)懷服務(wù)公益團(tuán)隊（社會組織），當(dāng)前僅有少數(shù)公益性社會組織在開展工作，而且只能提供一定程度的陪伴照料和心理慰藉。從南京市的調(diào)研情況來看，老年臨終關(guān)懷服務(wù)大致由醫(yī)院、養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)和社會組織所承擔(dān)。

1.醫(yī)院

2003年，因八字山公園建設(shè)需要，江蘇省首家同時也是南京地區(qū)唯一一家專門的臨終關(guān)懷醫(yī)院——鼓樓安懷醫(yī)院被迫拆遷，南京地區(qū)目前已沒有獨(dú)立的老年臨終關(guān)懷醫(yī)院。在南京市現(xiàn)有的35家三甲醫(yī)院中，配備明確的臨終關(guān)懷病區(qū)或臨終關(guān)懷病房、安排全科醫(yī)生和專職護(hù)士及護(hù)理員的僅有4家：江蘇省腫瘤醫(yī)院姑息鎮(zhèn)痛科、解放軍四五四醫(yī)院疼痛科臨終關(guān)懷病區(qū)、南京鼓樓醫(yī)院腫瘤科寧馨病房、江蘇省中醫(yī)院安寧療護(hù)病床；此外，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤科接受與其合作的臨終關(guān)懷志愿者團(tuán)隊服務(wù)。根據(jù)國家出臺的安寧療護(hù)中心設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，南京市部分臨終關(guān)懷病房的規(guī)模十分有限。如鼓樓醫(yī)院的寧馨病房設(shè)在腫瘤科病區(qū)，僅有三個安寧療護(hù)床位；解放軍四五四醫(yī)院的臨終關(guān)懷病區(qū)規(guī)模稍大，共有20張病床，已經(jīng)累計收治150多位臨終患者，其中有140多位屬于癌癥晚期。

2.養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)

在南京市現(xiàn)有的57家3A級及以上的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，明確表示能夠提供老年臨終關(guān)懷服務(wù)的有12家，僅占3A級及以上養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量的21.05%。主要包括：3家5A級機(jī)構(gòu)，即南京市點(diǎn)將臺社會福利院、南京市祖堂山社會福利院、江寧沐春園護(hù)理院；6家4A級機(jī)構(gòu)，即秦淮區(qū)正陽集慶門護(hù)養(yǎng)院、建鄴區(qū)泰樂城養(yǎng)老中心、南京悅園老年公寓、愛德仁谷頤養(yǎng)院、雨花臺區(qū)瑞海博老年康復(fù)中心、南京南山園護(hù)理院；3家3A級機(jī)構(gòu)，即玄武區(qū)梅園街道老年照料中心、鼓樓區(qū)盡孝道老年人服務(wù)中心、南京市宏善護(hù)養(yǎng)院。

根據(jù)南京市民政局發(fā)布的《2018年南京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)目錄》，截至2018年2月1日，南京全市共有各類重點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)225家。從性質(zhì)上看，公辦公營的8家多為社會福利院，公辦民營的27家多為老年公寓，民辦民營的有150家，還有40家敬老院。從等級上劃分，5A級的有4家，4A級的有17家，3A級的有36家。從規(guī)模水平來看，床位數(shù)在300張及以上的特大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)30家，200—299張床位的超大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)39家，100—199張床位的大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)68家。從醫(yī)養(yǎng)融合的情況看，具有一級以上醫(yī)療的46家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都已與醫(yī)保聯(lián)保，占總數(shù)的20.44%；43家有醫(yī)務(wù)室的機(jī)構(gòu)中，只有20家與醫(yī)保聯(lián)保，占總機(jī)構(gòu)數(shù)的8.89%。

3.社會組織

南京市317家3A級社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心，多數(shù)能夠提供康復(fù)保健、生活照料和志愿服務(wù)，但文化體育服務(wù)、精神關(guān)愛服務(wù)較少。從事老年臨終關(guān)懷服務(wù)的社會組織僅有本善社工服務(wù)中心、萬家?guī)图覉@和諧促進(jìn)中心、十方緣老人心靈呵護(hù)中心等幾家。這些老年臨終關(guān)懷服務(wù)團(tuán)隊大多立足于所處社區(qū)，有時也會與醫(yī)院臨終關(guān)懷病房合作。一般采用“專業(yè)人員+志愿者”的模式進(jìn)行工作，專業(yè)人員包括有醫(yī)護(hù)背景的社工、專業(yè)心理咨詢師，志愿者包括社區(qū)志愿者、社會志愿者、大學(xué)生志愿者。此外，還有少數(shù)大學(xué)生臨終關(guān)懷服務(wù)志愿者團(tuán)隊，如南京大學(xué)守護(hù)余光公益團(tuán)隊、南京郵電大學(xué)心理中心牽頭的臨終關(guān)懷志愿者團(tuán)隊、南京航空航天大學(xué)的公益臨終關(guān)懷團(tuán)隊等。

南京市政府制定了《2018—2019年政府購買服務(wù)目錄》，明確地將“養(yǎng)老服務(wù)”“公益創(chuàng)投外包”等納入購買計劃。南京市政府與提供養(yǎng)老服務(wù)及公益服務(wù)的社會組織，既是監(jiān)管與被監(jiān)管的關(guān)系，也是購買者與服務(wù)提供者的關(guān)系。

二、南京市老年臨終關(guān)懷服務(wù)管理中存在的問題及成因分析

1.臨終關(guān)懷新概念與中國養(yǎng)老市場的磨合

國外老年臨終關(guān)懷服務(wù)管理政策和標(biāo)準(zhǔn)雖然值得我們學(xué)習(xí)借鑒，但如何做到真正適應(yīng)國情，避免生搬硬套造成的“水土不服”是需要深入研究的問題。西方國家提倡的非藥物療法，在本土養(yǎng)老機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化進(jìn)行推廣還有很長的路要走。一是國內(nèi)缺少專業(yè)的非藥物療法治療師，國人身體不適應(yīng)，還是首選吃藥；二來非藥物療法和老年臨終關(guān)懷服務(wù)中的姑息治療、心理治療仍屬于自費(fèi)項目不能納入醫(yī)保范疇，讓許多人望而生畏。

從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合到醫(yī)養(yǎng)融合，醫(yī)療和養(yǎng)老不應(yīng)該是單純的“1+1=2”，而應(yīng)該發(fā)揮“1+1＞2”的效用。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)配備醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的方式，并不等同于醫(yī)養(yǎng)融合工作的真正落實(shí)。只有實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的無縫對接，才能使每一位入住老人即使不住在醫(yī)療區(qū)也每天都能享受到媲美醫(yī)院的基本醫(yī)療。針對老人的不同身體情況和心理狀況開展服務(wù)，才是“護(hù)理院+養(yǎng)老院”新型養(yǎng)老服務(wù)模式的成功。

2.團(tuán)隊成員流動大與公益項目經(jīng)費(fèi)不足

社會組織中的專業(yè)人員待遇較差和晉升空間有限的問題制約著人才的引進(jìn)。此外，作為志愿者隊伍中的主力軍，大學(xué)生志愿者中很少有人能夠持之以恒地參與志愿活動。資金短缺是公益性社會組織發(fā)展的共同瓶頸。筆者在調(diào)研中了解到，社會組織的經(jīng)費(fèi)來源包括：政府購買服務(wù)及公益創(chuàng)投項目（主要）、慈善基金會撥款（補(bǔ)充）、企業(yè)商業(yè)合作贊助（較少）、社會資金募集（困難）和低償服務(wù)收費(fèi)（極少）。雖然資金主體較為多元，但任何一方的投入都比較有限且并不穩(wěn)定，項目完成后社會組織的日常運(yùn)轉(zhuǎn)容易出現(xiàn)“青黃不接”的情況。

2018年1月31日，筆者對設(shè)在南京鎖金村街道的萬家?guī)瓦M(jìn)行了調(diào)研，其負(fù)責(zé)人表示，政府招投標(biāo)項目雖然限制較多，但確實(shí)是萬家?guī)蜕婧桶l(fā)展的基礎(chǔ)。如果沒有承接到政府購買公共服務(wù)的項目，就只能向江蘇省慈善總會或者南京市慈善總會尋求幫助，因為一旦資金鏈斷裂，不僅服務(wù)不能開展，萬家邦能否存活都令人擔(dān)憂。很多群眾認(rèn)為萬家?guī)瓦@樣的社會組織屬于政府機(jī)構(gòu)，這種認(rèn)識上的偏差，造成萬家?guī)驮谕ㄟ^低償服務(wù)“自我造血”時常常得不到支持。

簡單的生活互助可以依靠社區(qū)積極分子和社會、高校義務(wù)志愿者的無償工作，但要提供專業(yè)的老年臨終關(guān)懷心理健康服務(wù)、維持社會組織專職工作人員的基本生活、開展教育培訓(xùn)活動、普及老年臨終關(guān)懷知識，都需要基本的經(jīng)費(fèi)保障。企業(yè)贊助、媒體平臺募捐確實(shí)可以作為經(jīng)費(fèi)的靈活來源，但社會組織的長遠(yuǎn)發(fā)展和項目的持續(xù)推進(jìn)離不開充足、穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)支持。

3.市場定位導(dǎo)致受益群體受限

養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)需要以相當(dāng)高的成本為代價，而且極其容易出現(xiàn)為“錢”服務(wù)，而不是為“人”服務(wù)的情況。市場定位導(dǎo)致了受益群體受限，以法國養(yǎng)老巨頭歐葆庭這樣定位高端養(yǎng)老市場的跨國集團(tuán)為例，由于前期投資大、回報慢，想要降低風(fēng)險，必然會把一部分成本轉(zhuǎn)嫁到消費(fèi)者身上。但截至2017年底，南京城鎮(zhèn)退休人員平均退休金僅為2908元/月；而歐葆庭動輒單人間15375元/月，雙人套間22000元/月。與其相比，南京市江寧區(qū)沐春園護(hù)理院，70—80元的單日床位費(fèi)（雙人間）加上8元/天的綜合服務(wù)費(fèi)價格適中，但由于允許包房（112—144元/房/天）的存在，原本可以容納676人的一期規(guī)劃，在僅入住420名老人后就幾乎飽和。目前沐春園已幾乎不再對外宣傳，因為即使有符合入住條件（60周歲及以上并進(jìn)行介護(hù)標(biāo)準(zhǔn)評估）的老人，院內(nèi)也已是一床難求。

三、政府轉(zhuǎn)型視角下提升老年臨終關(guān)懷服務(wù)管理的對策建議

1.推進(jìn)建設(shè)老年臨終關(guān)懷服務(wù)管理政策體系

縱觀國外老年臨終關(guān)懷服務(wù)管理政策的推進(jìn)過程不難發(fā)現(xiàn)，隨著老年群體尤其是臨終群體的不斷擴(kuò)大和生命末期質(zhì)量日益受到重視，政府部門一直在努力完善自身的社會職能。通過法律和政府的系統(tǒng)性政策，確定臨終關(guān)懷服務(wù)的實(shí)施范圍、準(zhǔn)入機(jī)構(gòu)、服務(wù)人群等，并合理擴(kuò)大臨終關(guān)懷服務(wù)的受益范圍，有利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)走向普惠、社會保障體系趨于完善、公共服務(wù)水平不斷提高。

我國的老年臨終關(guān)懷服務(wù)管理領(lǐng)域雖然在法律保障、醫(yī)療衛(wèi)生制度等層面都有相應(yīng)的規(guī)劃和意見，但老年臨終關(guān)懷服務(wù)的資金來源、管理體系等尚未明確。實(shí)際操作中，一些政策也存在管理分割化導(dǎo)致的權(quán)責(zé)不清、服務(wù)碎片化導(dǎo)致的體系分散，以及可操作性和連續(xù)性差等問題。如南京市的護(hù)理院并非全部設(shè)立臨終關(guān)懷科室，探視的家屬也一般安排住在招待所；再比如，雖然養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)可以根據(jù)實(shí)際情況申請開辦老年病醫(yī)院、臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)等，但想要提高醫(yī)療服務(wù)能力和水平，既需要機(jī)構(gòu)資金投入的追加，也增加了入住老人的醫(yī)療保險費(fèi)用報銷需求。

總體看來，歐美發(fā)達(dá)國家大多已有專門的臨終關(guān)懷法律和機(jī)構(gòu)服務(wù)指南，通過標(biāo)準(zhǔn)化、具體化的政策明確了臨終關(guān)懷服務(wù)的合法性、規(guī)范性、自主性，并通過“入?！钡姆绞皆谪斦嫌枰灾С郑谏鐣Ｕ象w系中進(jìn)行管理，在政府與社會組織協(xié)作的方式下發(fā)展。當(dāng)前，南京市政府對不同性質(zhì)的護(hù)理型床位給予不同標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè)補(bǔ)貼。在此基礎(chǔ)上，政府還應(yīng)該通過落實(shí)補(bǔ)貼工作、強(qiáng)化補(bǔ)貼效果、確保補(bǔ)貼到位的精準(zhǔn)工作，繼續(xù)鼓勵養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際需求增設(shè)老年臨終關(guān)懷病床，提高護(hù)理型床位的可獲得程度和服務(wù)質(zhì)量。

拓寬長期護(hù)理費(fèi)用的資金來源渠道，需要政府財政撥款、社會保險費(fèi)認(rèn)繳、個人自主負(fù)擔(dān)相結(jié)合，既要避免公共財政壓力過大，又要保證經(jīng)費(fèi)來源充足，還要防止護(hù)理資源的濫用和浪費(fèi)。長期護(hù)理保險制度可以算是一條良策。如青島市從2012年起“跟隨醫(yī)療保險”采取“定額包干、超支不補(bǔ)”的結(jié)算方式，提供一部分長期醫(yī)療護(hù)理保險的必要補(bǔ)助，并控制財政的適度支出。吸取青島市的經(jīng)驗，南通市于2016年開始針對市區(qū)居民試行基本照護(hù)保險制度，通過個人繳費(fèi)、醫(yī)保統(tǒng)籌、財政劃撥相結(jié)合，開展低水平、小范圍的試點(diǎn)工作。政府和各類養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)都應(yīng)當(dāng)放眼長期的穩(wěn)健發(fā)展，積極探索既適合中國國情又與國際高標(biāo)準(zhǔn)接軌的長期護(hù)理與基本養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的醫(yī)養(yǎng)融合新模式。向更廣泛的人群輻射高品質(zhì)的醫(yī)療、護(hù)理和養(yǎng)老服務(wù)，是政府和相關(guān)企、事業(yè)單位共同的社會責(zé)任。

2.加大政府部門購買公共服務(wù)的力度

政府通過向社會組織購買公共服務(wù)的方式，可以將老年臨終關(guān)懷服務(wù)中一些非醫(yī)療性的服務(wù)項目如臨終老年人的心理干預(yù)、失能老人的日常生活護(hù)理、失智老人的智力恢復(fù)訓(xùn)練等“外包”。對服務(wù)型政府的建設(shè)而言，這是強(qiáng)化服務(wù)管理職能、提高公共服務(wù)的專業(yè)化水平、降低行政成本的有效手段；對社會組織而言，則是生存、競爭和發(fā)展的機(jī)會。

在購買公共服務(wù)的招投標(biāo)工作中，民政部門應(yīng)該適當(dāng)考慮不同發(fā)展規(guī)模的社會組織現(xiàn)狀，科學(xué)設(shè)置標(biāo)的。將過大的項目總金額進(jìn)行拆分，不僅能讓投標(biāo)中“僧多粥少”的情況得到緩解，也可以避免將小型公益性社會組織逼上絕路的尷尬境地。除以老年人口為對象的服務(wù)項目需要加大購買力度外，老年臨終關(guān)懷服務(wù)相關(guān)從業(yè)者的培訓(xùn)項目也應(yīng)納入政府購買公共服務(wù)的范圍。遵循市場的醫(yī)療護(hù)理和養(yǎng)老服務(wù)需求，推出針對醫(yī)院護(hù)工和家庭護(hù)理員的護(hù)理技能培訓(xùn)、疾病知識普及、心理健康支持，不僅能夠提高老年臨終關(guān)懷服務(wù)隊伍的整體素質(zhì)水平，還能解決部分就業(yè)問題和醫(yī)護(hù)糾紛。

3.完善轉(zhuǎn)型中的政府與社會組織的關(guān)系

在目前國內(nèi)老年臨終關(guān)懷服務(wù)管理尚不完善的階段，厘清政府購買公共服務(wù)過程中政府部門、社會組織、受益公民三方之間的責(zé)任義務(wù)，是一個極具現(xiàn)實(shí)意義的問題。政府作為社會公共服務(wù)的提供者、購買者、管理者、協(xié)調(diào)者，多重身份的交錯重疊難免造成疏漏，需要在行政管理環(huán)節(jié)加以適當(dāng)改善。

豐富社會公共服務(wù)的類型，是政府購買公共服務(wù)的初衷。在老齡化程度日益加深的形勢下，公益性社會組織彌補(bǔ)了基層群眾在老年臨終關(guān)懷服務(wù)上的供需缺口，并承擔(dān)了一部分老年臨終關(guān)懷服務(wù)的工作，各級政府應(yīng)為該項事業(yè)推進(jìn)助力，而不是讓行政管理的弊端成為一種阻礙。在項目資金預(yù)算編制的審核上，也需要承認(rèn)社會組織專職工作人員的勞動付出。致力于公益活動和公益項目的社會組織及其工作人員，目的雖在于增加社會福利和社會救濟(jì)，但不等于“零成本”。對此，可以采取實(shí)名登記的方式，按工作貢獻(xiàn)列支適當(dāng)?shù)难a(bǔ)貼。