王 濤，郭吉軍，劉 安，張建勛，高 旭

多數(shù)輸尿管結(jié)石是腎結(jié)石下降至輸尿管內(nèi)形成的，且受飲食、代謝等多種因素影響，患者可伴嚴(yán)重輸尿管絞痛，若未及時治療，還能引起腎積水，導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染、腎功能損傷等嚴(yán)重后果[1]。當(dāng)結(jié)石較大時，患者自行排出的可能性較小，手術(shù)是主要的治療方法，目前臨床常使用的手術(shù)方法有體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、輸尿管鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)等，但ESWL使用方便、價格低廉，臨床接受度較高[2]。雖然ESWL碎石效果較好，但排石過程中結(jié)石碎塊可刺激輸尿管痙攣，并引起輸尿管水腫，影響結(jié)石排出效果[3]。故ESWL術(shù)后需予以解痙、擴張輸尿管等治療，以促進結(jié)石碎塊排出。呋塞米是常用利尿藥，可通過產(chǎn)生大量尿液沖刷輸尿管而促進結(jié)石排出，在碎石術(shù)中較為常用[4]。鹽酸坦索羅辛是α1腎上腺素能受體阻滯劑，對輸尿管平滑肌上的α1受體具有選擇性阻滯作用，而松弛輸尿管平滑肌，對于擴張結(jié)石排出通道具有積極意義[5]?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治鳆}酸坦索羅辛聯(lián)合呋塞米治療行ESWL輸尿管結(jié)石患者的臨床資料，以探討其對排石效果的影響。

1 資料與方法

1.1病例選擇標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床癥狀及影像學(xué)檢查確診且符合《臨床診療指南:泌尿外科分冊》[6]中輸尿管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)；單發(fā)結(jié)石且碎石前結(jié)石直徑>6 mm；年齡18～65歲；ESWL碎石效果良好；臨床資料完整。②排除標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管結(jié)石停留同一部位≥6周者；輸尿管先天或后天異常者；嚴(yán)重腎積水、急性尿路感染或腎功能衰竭者；輸尿管手術(shù)史或泌尿系統(tǒng)活動性結(jié)核者；出血性疾病或存在出血傾向等ESWL手術(shù)禁忌者；近2周應(yīng)用α腎上腺素能受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等影響排石效果藥物者；體位性低血壓者；伴高血壓、糖尿病、肝炎、甲狀腺功能低下等慢性疾病者；依從性差者。

1.2一般資料 回顧性分析2016年2月—2017年12月我院行ESWL治療的256例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料。按治療方法不同分為聯(lián)合組和常規(guī)組，每組128例。聯(lián)合組男73例，女55例；年齡37～55(46.23±8.49)歲；結(jié)石直徑<10 mm者55例，≥10 mm者73例；結(jié)石部位：輸尿管上段42例，中段27例，下段59例。常規(guī)組男75例，女53例；年齡38～56(47.42±8.37)歲；結(jié)石直徑<10 mm者57例，≥10mm者71例；結(jié)石部位：輸尿管上段40例，中段26例，下段62例。兩組性別、年齡、結(jié)石直徑和結(jié)石部位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法 兩組均給予ESWL治療：使用體外碎石機(德國多尼爾醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，型號：Compact Delta)在X線引導(dǎo)下碎石，調(diào)節(jié)震波頻率80/min，震波能量6～8 kV；以震波次數(shù)達3000次或結(jié)石粉碎效果滿意為終點。常規(guī)組術(shù)后補液1500～2000 ml；補液后給予呋塞米(福建金山生物制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：H35020525)20 mg靜脈推注，1/d，連續(xù)治療7 d；囑患者飲水量>2000 ml/d，并適當(dāng)活動。聯(lián)合組在常規(guī)組基礎(chǔ)上予以鹽酸坦索羅辛(中國安斯泰來制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：H20000681)0.2 mg口服，1/d，連續(xù)使用1個月或于結(jié)石排凈時停藥。兩組均予以術(shù)后每周復(fù)查超聲及尿路X線平片以觀察結(jié)石排出情況。

1.4觀察指標(biāo) ①各段輸尿管排石成功率：以術(shù)后患者感覺結(jié)石排出后立即復(fù)查超聲及尿路平片未探及結(jié)石、患者無明顯感覺而復(fù)查時未探及結(jié)石，為排石成功標(biāo)準(zhǔn)；ESWL術(shù)后1個月復(fù)查時仍見結(jié)石影判定為排石失敗。②排石成功者排石時間：記錄兩組排石成功者術(shù)后至復(fù)查排石成功所需的時間。③治療期間疼痛情況：記錄兩組腎絞痛、膀胱刺激征發(fā)生情況及鎮(zhèn)痛藥使用情況。④治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況：記錄兩組體位性低血壓、頭暈、皮疹、電解質(zhì)紊亂、乏力等不良反應(yīng)發(fā)生情況。⑤治療前及治療1個月后生活質(zhì)量：根據(jù)生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)評估兩組生活質(zhì)量[7]，量表總分為0～100分，分數(shù)越高，生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1排石成功率比較 常規(guī)組上段、中段和下段輸尿管排石成功率分別為47.50%(19/40)、53.85%(14/26)和64.52%(40/62)，聯(lián)合組上段、中段和下段輸尿管排石成功率分別為69.05%(29/42)、70.37%(19/27)和83.05%(49/59)。兩組中段輸尿管排石成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。聯(lián)合組上段及下段輸尿管排石成功率明顯高于常規(guī)組(P<0.05)。

2.2排石成功者排石時間比較 常規(guī)組上段、中段和下段輸尿管排石成功者排石時間分別為(9.72±0.87)d、(9.52±0.86)d和(9.27±0.83)d，聯(lián)合組分別為(9.14±0.95)d、(8.81±0.82)d和(8.46±0.81)d。聯(lián)合組各段輸尿管排石成功者排石時間均低于常規(guī)組(P<0.05)。

2.3治療期間疼痛情況比較 聯(lián)合組腎絞痛和膀胱刺激征發(fā)生率以及鎮(zhèn)痛藥使用率均低于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

2.4治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。且兩組治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)均于停藥后自行好轉(zhuǎn)。

表1 兩組輸尿管結(jié)石患者治療期間疼痛情況比較[例(%)]

表2 兩組輸尿管結(jié)石患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

2.5治療前后生活質(zhì)量比較 治療前，兩組的GQOLI-74評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療1個月后，兩組的GQOLI-74評分均高于治療前，且聯(lián)合組高于常規(guī)組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組輸尿管結(jié)石患者治療前后生活質(zhì)量綜合評定問卷評分比較分)

3 結(jié)果

輸尿管結(jié)石患者行ESWL治療后，結(jié)石碎塊可聚集、梗阻于輸尿管峽部，并刺激輸尿管平滑肌α1受體興奮，引發(fā)輸尿管痙攣、疼痛，而疼痛又進一步激活α1受體興奮性，加重輸尿管痙攣與疼痛，形成惡性循環(huán)[8]。故及時解除輸尿管痙攣、緩解患者疼痛有其必要性[9]。呋塞米能促進患者產(chǎn)生大量尿液，增加梗阻部位上段的尿路壓力；從而推動結(jié)石向體外排出，減輕梗阻部位的輸尿管刺激反應(yīng)；還能擴張輸尿管，為結(jié)石碎塊提供良好的排出通道，有利結(jié)石碎塊排出[10]。但僅使用利尿藥難以緩解患者疼痛，故有學(xué)者提出，將α1受體阻滯劑與利尿藥聯(lián)合使用，可在促進結(jié)石排出的同時，緩解患者痙攣性疼痛程度，利于提高碎石術(shù)后排石效果[11]。而鹽酸坦索羅辛作為第3代α1受體阻滯劑，在前列腺增生治療中較為常用，可通過舒張輸尿管平滑肌而促進尿液排出[12-13]。因此，本研究將鹽酸坦索羅辛與呋塞米聯(lián)合應(yīng)用于輸尿管結(jié)石患者ESWL術(shù)后治療中，均取得較好效果。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組上段及下段輸尿管排石成功率明顯高于常規(guī)組。說明鹽酸坦索羅辛可發(fā)揮其α1受體阻滯劑作用，使輸尿管平滑肌松弛，達到有效排石的目的。也有研究表明，鹽酸坦索羅辛還能松弛膀胱頸、尿道前列腺等結(jié)石排出通道平滑肌，且不影響輸尿管的自然蠕動，為結(jié)石碎塊排出創(chuàng)造良好環(huán)境[14]。但本研究中，兩組中段輸尿管排石成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]該結(jié)果與入組樣本量較小有關(guān)。此外，聯(lián)合組各段輸尿管排石成功者排石時間均低于常規(guī)組。分析原因可能與鹽酸坦索羅辛能降低輸尿管平滑肌收縮頻率及幅度，而緩解輸尿管梗阻部位的高壓力狀態(tài)；呋塞米則發(fā)揮其利尿作用，使輸尿管梗阻部位上端壓力升高，進而加速結(jié)石碎塊排出有關(guān)[15]。

另外，聯(lián)合組腎絞痛和膀胱刺激征發(fā)生率以及鎮(zhèn)痛藥使用率均低于常規(guī)組。這也說明鹽酸坦索羅辛能進一步緩解患者ESWL術(shù)后痙攣性疼痛，與童維和王晉忠[16]研究結(jié)果一致。推測此結(jié)果由以下3個因素共同作用引起：①鹽酸坦索羅辛能在有效排石的同時加速結(jié)石排出，使輸尿管梗阻引起的痙攣得以緩解，而減少輸尿管梗阻、痙攣引起的腎絞痛發(fā)生[17]；②結(jié)石碎塊排出過程中，可刺激緊張或痙攣的膀胱三角區(qū)及輸尿管下段，而引起膀胱刺激征，鹽酸坦索羅辛則能通過緩解相關(guān)平滑肌痙攣狀態(tài)，避免膀胱刺激征發(fā)生[18]；③鹽酸坦索羅辛緩解輸尿管痙攣的作用，也能減輕患者痙攣性疼痛程度，使鎮(zhèn)痛藥物使用減少[19]。不僅如此，聯(lián)合組治療1個月后生活質(zhì)量綜合評定問卷評分也明顯較常規(guī)組高。提示鹽酸坦索羅辛聯(lián)合呋塞米能通過提高排石效果，減少對患者日常生活的影響，利于提升生活質(zhì)量水平。

此外本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且發(fā)生的不良反應(yīng)在停藥后均自行好轉(zhuǎn)。表明鹽酸坦索羅辛聯(lián)合呋塞米并未增加治療期間的不良反應(yīng)，具有一定的用藥安全性。

綜上所述，鹽酸坦索羅辛聯(lián)合呋塞米可提高輸尿管結(jié)石患者ESWL術(shù)后的排石效果，縮短排石時間，并降低排石期間腎絞痛和膀胱刺激征發(fā)生率，減少鎮(zhèn)痛藥物使用，提升生活質(zhì)量水平，同時不增加治療不良反應(yīng)，對于患者病情轉(zhuǎn)歸有積極意義。