連玉菲，劉洪濤，高海祥，高樹卉，閆 莉

病毒性肺炎常見于嬰幼兒，6個月以內(nèi)嬰兒最為常見，其發(fā)生率程逐年上升趨勢[1]。該病以冬春季多發(fā)，臨床上常表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘息、肺部啰音等癥狀體征，病情遷延不愈，嚴重者可出現(xiàn)酸中毒、心力衰竭、休克、呼吸衰竭，嚴重威脅患者生命健康[2-3]。病毒性肺炎以社區(qū)獲得型多見，病毒類型以呼吸道合胞病毒、副流感病毒及流感病毒為主。目前臨床上治療小兒病毒性肺炎常以抗病毒藥物對癥治療為主，但因不良反應明顯，以及長期濫用抗生素導致耐藥性產(chǎn)生，導致患兒癥狀體征消失緩慢，妨礙患兒的正常發(fā)育及成長。隨著現(xiàn)代中醫(yī)藥的快速發(fā)展，中藥制劑痰熱清注射液由黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹提煉而成，具有清熱解毒、止咳化痰的功效，以獨特的療效和安全的可靠性，在治療病毒性肺炎中取得理想的效果[4]。本研究觀察奧司他韋聯(lián)合痰熱清注射液治療小兒病毒性肺炎的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準 ①納入標準：參照《諸福棠實用兒科學》關于病毒性肺炎的診斷標準[5]，先驅感染癥狀明顯，根據(jù)患兒入院時咳嗽、咳痰、高熱、喘息、肺部啰音等臨床癥狀，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯痰鳴音及喘鳴音，經(jīng)X線檢查可判斷為肺部感染；均出現(xiàn)免疫球蛋白G水平升高，血清學檢查或者呼吸道分泌物檢測出病毒；患者中醫(yī)辨證為痰熱閉肺證，癥見發(fā)熱，咳嗽喘促，鼻翼扇動，喉中痰鳴，口干咽紅，舌紅，苔黃，脈弦滑或指紋紫滯。②排除標準：嚴重過敏體質(zhì)，對本研究藥物過敏者；合并肺炎支原體、真菌感染者；考慮細菌感染者；入院前2周內(nèi)使用痰熱清注射液或者奧司他韋者；合并高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管擴張、肝腎功能不全、心肺功能障礙者或免疫缺陷者；長期應用激素或免疫抑制劑者。

1.2一般資料 根據(jù)上述標準選取2016年10月—2017年10月我院確診為病毒性肺炎的患兒120例。按照治療方法不同將患兒分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組男34例，女26例；年齡4個月～13(4.3±1.4)歲；病程(3.6±0.9)d。對照組男32例，女28例；年齡3個月～12(4.5±1.5)歲；病程(3.5±0.8)d。兩組年齡、性別和病程比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法 入院后所有患兒均給予止咳化痰、平喘、抗過敏以及保持氣道通暢等常規(guī)治療，以及霧化、退熱、叩背排痰、理療等綜合治療。對照組同時給予痰熱清注射液(上海凱寶藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：Z20030054)0.5 ml/kg，最高不超過10 ml，溶于5%葡萄糖注射液250 ml靜脈滴注，1/d，5～7 d為1個療程，治療2～3個療程。觀察組在對照組基礎上給予磷酸奧司他韋膠囊(上海羅氏制藥有限公司，國藥準字：J20090076)治療，體重<15 kg患兒口服15 mg，體重15～23 kg口服20 mg，體重24～40 kg口服30 mg，體重>40 kg口服35 mg，2/d，連續(xù)服用5 d。觀察兩組臨床療效。

1.4觀察指標 ①臨床療效按照衛(wèi)生部頒發(fā)的抗菌藥物臨床研究指導原則劃分為[6-7]，痊愈：患者4 d內(nèi)體溫恢復正常，肺部啰音和咳嗽均消失，X線顯示肺部炎癥完全吸收，不存在并發(fā)癥，實驗室檢查在治療2周內(nèi)恢復正常；顯效：1周內(nèi)體溫降至正常，X線顯示肺部炎癥大部分被吸收，病情基本緩解，肺部啰音消失，咳嗽減輕，有輕微或無并發(fā)癥，實驗室檢查指標均未完全恢復正常；好轉：患者臨床癥狀、體征只有1項改善，余未見明顯好轉；無效：患者體溫1周內(nèi)無顯著下降，X線顯示肺部炎癥和肺部啰音均存在，咳嗽加重或無緩解，且并發(fā)癥較重?？傆行?(痊愈+顯效)/總例數(shù)×100%。②觀察記錄兩組治療過程中熱退時間、咳嗽消失時間、肺部啰音消失時間以及住院時間；③監(jiān)測并對比兩組治療前后的呼吸頻率(RR)、每公斤潮氣量(VT)、吸氣時間(TI)、呼氣時間(TE)、呼氣達峰時間(TPTEF)、呼氣達峰容積(VPTEF)，并計算達峰時間比值(TPTEF/TE)和達峰容積比值(VPTEF/VE)；④檢測并對比兩組治療前后血清白介素-2(IL-2)和白介素-2受體(IL-2R)。⑤觀察是否出現(xiàn)皮疹、嘔吐、腹瀉等不良反應，必要時復查肝腎功能及心電監(jiān)護。

2 結果

2.1臨床療效比較 觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組病毒性肺炎患兒的臨床療效比較[例(%)]

2.2癥狀體征消失時間及住院時間比較 觀察組的熱退時間、咳嗽消失時間、肺部啰音消失時間以及住院時間明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3治療前后呼吸及肺功能指標比較 治療前，兩組RR、VT、TPTEF/TE和VPTEF/VE比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組的RR低于治療前，觀察組低于對照組(P<0.05)。治療后，兩組的VT、TPTEF/TE和VPTEF/VE均高于治療前，觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組病毒性肺炎患兒癥狀體征消失時間及住院時間比較

表3 兩組病毒性肺炎患兒治療前后呼吸及肺功能指標比較

2.4治療前后血清IL-2及IL-2R水平比較 治療前，兩組血清IL-2及IL-2R水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組血清IL-2水平高于治療前，觀察組高于對照組(P<0.05)。治療后，兩組血清IL-2R水平低于治療前，觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

2.5不良反應發(fā)生率比較 兩組不良反應總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組的血尿常規(guī)及肝腎功等指標未見異常。見表5。

表4 兩組病毒性肺炎患兒治療前后血清白介素-2及白介素-2受體水平比較

表5 兩組病毒性肺炎患兒不良反應發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

嬰幼兒因機體發(fā)育不完善，免疫力低下，難以抵抗外界病原體的侵襲，常受到細菌、病毒、支原體等病原菌的感染，引起呼吸系統(tǒng)疾病。小兒病毒性肺炎多因病毒性上呼吸道感染控制不佳，導致肺部炎癥。本病季節(jié)性強，具有流行性，故應注意疾病的防控，避免出現(xiàn)流行或爆發(fā)的趨勢[8-9]。小兒病毒性肺炎的發(fā)病與免疫功能狀態(tài)、病毒毒力、患者年齡及感染途徑關系密切，且以飛沫傳播途徑為主，吸入性感染，從上呼吸道蔓延至肺部[10-11]。小兒病毒性肺炎主要表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，肺泡間隔以淋巴細胞浸潤為主；病理可見肺泡水腫，大量纖維蛋白透明膜形成，擴大肺泡間彌散間距；影像學檢查X線片可見肺紋理增多紊亂，或呈彌漫性陰影，或點片狀陰影，嚴重者病灶實變[12-13]。顯微鏡下觀察巨噬細胞及肺泡間質(zhì)，可發(fā)現(xiàn)大量病毒包裹體，這也是釋放炎性因子，導致呼吸道平滑肌收縮、痙攣，患者咳嗽、喘息的主要發(fā)病因素[14]。小兒病毒性肺炎病情嚴重者可出現(xiàn)酸中毒、心力衰竭、休克、呼吸衰竭，具有發(fā)病快，病情進展迅速，短時間內(nèi)可導致死亡，早期發(fā)病癥狀不典型等特點[15]。因此，為防止病情加重，及時、準確、合理選擇抗病毒藥物治療就極為重要。因目前臨床抗生素使用泛濫，導致常規(guī)抗病毒藥物療效較差，隨著病毒類型的不斷變化、增加，尚未發(fā)現(xiàn)治療小兒病毒性肺炎的特效抗病毒藥物。

臨床治療病毒性肺炎的方法包括抗病毒、支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素抗感染等，但由于嬰幼兒呼吸道尚未發(fā)育成熟，對支氣管擴張劑與糖皮質(zhì)激素耐受性好壞不一，且療效有限[16-18]。目前，治療病毒性肺炎較常用的抗病毒藥物有奧司他韋、金剛烷胺、利巴韋林及更昔洛韋等；金剛烷胺由于不良反應及耐藥問題在兒科的使用受到限制，更昔洛韋主要用于巨細胞病毒肺炎，利巴韋林在國內(nèi)主要用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎及支氣管炎，其最突出的不良反應是貧血和明確的生殖毒性，還可能加重心臟問題，導致致命性心臟意外[19]。奧司他韋是具有特異性抗病毒的神經(jīng)氨酸酶抑制劑，口服后迅速吸收，經(jīng)肝臟和腸壁酯酶轉化為奧司他韋羥酸，與感染病毒包膜上神經(jīng)氨酸酶特異性活性位點結合，可強效抑制病毒氨酸酶糖蛋白表達，同時阻斷該蛋白的活性，致病病毒顆粒不易被釋放、擴散，發(fā)揮抗病毒作用[20-21]；還能控制氣道分泌炎性介質(zhì)，改善患兒炎性反應，減輕肺部癥狀體征[22]。有研究發(fā)現(xiàn)，奧司他韋最佳作用時間為48 h內(nèi)，故早期口服奧司他韋治療小兒病毒性肺炎能起到顯著療效，可以減少患兒發(fā)熱時間，控制肺炎癥狀，但并不能完全縮短整個病程[23-24]。奧司他韋的主要不良反應有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉以及中耳炎、鼻竇炎、皮炎、哮喘發(fā)作等，且該藥物著重抗病毒，對患者機體的免疫調(diào)節(jié)作用有限，遠期療效不理想[25-26]。

小兒病毒性肺炎屬于中醫(yī)學“發(fā)熱”、“咳嗽”的范疇[27-28]。痰熱清注射液是由黃芩、金銀花、連翹、山羊角、熊膽粉等中藥提煉而成[29-31]。其中黃芩、金銀花、連翹均具有清熱解毒之功效，山羊角平肝熄風、解熱，熊膽粉祛痰平喘、解痙攣，諸藥共奏清熱解毒、止咳化痰、解痙平喘的功效[32-34]?，F(xiàn)代藥理學發(fā)現(xiàn)，痰熱清注射液不僅對呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒等敏感，還適用于細菌感染者，通過抑制神經(jīng)中樞發(fā)熱介質(zhì)，阻斷免疫細胞超敏變態(tài)反應，增強吞噬細胞吞噬功能，調(diào)節(jié)機體免疫力，還有清除自由基、抗氧化反應等效果。動物實驗表明，痰熱清注射液可以抑制肺部炎性增生、滲出，減輕肺部炎性反應及肺間質(zhì)水腫，改善組織缺氧狀態(tài)，降低內(nèi)毒素炎性細胞因子表達水平[35]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的臨床療效、熱退時間、咳嗽消失時間、肺部啰音消失時間以及住院時間均明顯優(yōu)于對照組；說明奧司他韋聯(lián)合痰熱清注射液能夠發(fā)揮協(xié)同作用，改善患兒臨床癥狀和體征。經(jīng)治療后，觀察組的呼吸和肺功能指標及IL-2及IL-2R水平均優(yōu)于對照組；提示兩藥聯(lián)用能有效降低肺間質(zhì)及肺泡間充血、滲出等炎性反應，增強機體免疫功能。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組不良反應總發(fā)生率無差異，且均未出現(xiàn)嚴重不良反應事件；提示兩藥聯(lián)合用藥安全可靠，并能預防嚴重不良反應發(fā)生[36]。

綜上所述，奧司他韋聯(lián)合痰熱清注射液治療小兒病毒性肺炎效果顯著，能有效緩解臨床癥狀和體征，增強呼吸及肺功能，且具有較高的安全性。但本次研究樣本含量較小，更深入的研究還需要大樣本的觀察。