姚 波，謝 亮，張光全

近年來，隨著人們生活習(xí)慣及生活環(huán)境的不斷變化，我國消化系統(tǒng)疾病種類及患者逐漸增多，其中惡性腫瘤是人們極為重視的類型之一[1]。根據(jù)消化系統(tǒng)包含的不同器官及部位，可有多種表現(xiàn)類型，其中胰腺癌是消化系統(tǒng)中較常見和較嚴(yán)重的惡性腫瘤[2-3]。分析以往大量臨床病例資料可知，胰腺癌起病隱匿、疾病病理生理過程行為特殊和缺乏臨床特異性表現(xiàn)，待相關(guān)臨床癥狀出現(xiàn)予以確診時(shí)大多已至中晚期，故此類患者常錯(cuò)失治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致較差的預(yù)后效果[4]。且有大量臨床研究顯示，隨著病情的進(jìn)展，腫瘤的不斷生長及侵襲，可導(dǎo)致胰腺癌患者門靜脈受累，而以往臨床均認(rèn)為一旦出現(xiàn)門靜脈受累則不該接受手術(shù)治療，導(dǎo)致多數(shù)患者失去較好的根治機(jī)會(huì)，使其預(yù)后較差[5-6]。隨著研究的不斷深入及對絕大多數(shù)患者的仔細(xì)分析可知，當(dāng)胰腺癌患者門靜脈系統(tǒng)受累時(shí)，在患者機(jī)體允許的情況下可行手術(shù)切除治療，且其臨床療效和遠(yuǎn)期預(yù)后效果尚可，但具體方案以及與預(yù)后的相關(guān)性尚未完全闡述清楚[7-8]。本研究通過回顧性分析134例門靜脈受累胰腺癌患者的臨床及隨訪資料，旨在探討胰腺癌根治術(shù)聯(lián)合門靜脈切除治療的近期效果及遠(yuǎn)期預(yù)后?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合2007年世界衛(wèi)生組織關(guān)于胰腺癌明確診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；均經(jīng)相關(guān)臨床及病理學(xué)檢查確診；均被證實(shí)存在門靜脈受累；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：存在原發(fā)性嚴(yán)重心、腦、肺、腎等重要器官疾病者；除胰腺癌外存在其他惡性腫瘤者；存在手術(shù)禁忌證者；臨床及隨訪資料不完整者。

1.2臨床資料 選擇2011年5月—2016年12月我院收治門靜脈受累胰腺癌患者134例，男86例，女48例，年齡38～85(62.58±10.48)歲，腫瘤直徑1～6(2.86±0.64)cm，病程1～6(4.64±1.30)年，病理分型：冠狀癌36例，鱗狀細(xì)胞癌20例和黏液癌78例。按手術(shù)方法分為觀察組82例和對照組52例。兩組性別、年齡、腫瘤直徑、病程、體重指數(shù)及病理類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組胰腺癌患者臨床資料比較

1.3手術(shù)方法 對照組在胰腺癌常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以姑息性旁路手術(shù)治療，觀察組在胰腺癌常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以胰腺癌根治術(shù)聯(lián)合門靜脈切除手術(shù)治療。姑息性旁路手術(shù)：主要通過膽總管或膽囊空腸Rouxen-Y吻合，以及胃空腸吻合，以解除無法切除胰腺癌引起的膽道梗阻與消化道梗阻。胰腺癌根治術(shù)：將胃部、肝總管、胰腺、空腸等部位切斷，然后將游離的部分取出，將大網(wǎng)膜及膽囊切除，同時(shí)將胰腺上的淋巴結(jié)理順，并將胰腺下緣腸系膜上靜脈及門靜脈進(jìn)行充分剝離，在確保腫瘤清理干凈的前提下，盡量將受累的血管縮小范圍，并采用止血夾將血管阻斷，將受到腫瘤侵襲的血管與其他切除標(biāo)本一并取出。所有患者進(jìn)行門靜脈間或門靜脈與腸系膜上靜脈斷端吻合?；颊哌M(jìn)行血管重建時(shí)采用肝素生理鹽水對吻合口進(jìn)行沖洗，在血管吻合前期血流尚未恢復(fù)前控制輸液、輸血的速度，并暫時(shí)松開腸系膜上靜脈的止血鉗，將血管中凝固的血塊放出，門靜脈阻斷時(shí)間控制在20～45 min。

1.4觀察指標(biāo) 記錄兩組的手術(shù)情況、近期臨床療效及遠(yuǎn)期預(yù)后生存情況。手術(shù)情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血率、門靜脈阻斷時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后3個(gè)月時(shí)觀察兩組的近期臨床療效。所有患者出院后均隨訪5年，隨訪截止時(shí)間為患者死亡或2016年12月30日，觀察兩組的總生存率和無復(fù)發(fā)生存率。

1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床效果根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)判定：完全緩解為治療結(jié)束后患者所有腫瘤病灶均完全消失，且消失時(shí)間>1個(gè)月；部分緩解為患者治療結(jié)束后其腫瘤病灶較前縮小≥50%，且時(shí)間>1個(gè)月；無變化為經(jīng)治療后腫瘤病灶較前增大≤25%或減少<50%；疾病進(jìn)展為經(jīng)治療后有1個(gè)或多個(gè)病變增大>25%或出現(xiàn)新病變[10]。臨床總有效率=(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況 兩組的手術(shù)時(shí)間及輸血率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)中出血量和門靜脈阻斷時(shí)間多于或長于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組胰腺癌患者手術(shù)情況比較

2.2近期臨床效果 觀察組術(shù)后總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組胰腺癌患者術(shù)后近期臨床效果比較[例(%)]

2.3術(shù)后并發(fā)癥 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組胰腺癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 [例(%)]

2.4遠(yuǎn)期預(yù)后生存情況 觀察組術(shù)后1年總生存率和無復(fù)發(fā)生存率均高于對照組(P<0.01)，但兩組術(shù)后3年和5年總生存率和無復(fù)發(fā)生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組胰腺癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后生存率比較[例(%)]

3 討論

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，人們對生活質(zhì)量和健康水平的要求也逐漸提高，而相關(guān)惡性腫瘤也成為臨床醫(yī)生重視的問題[11]。根據(jù)以往臨床病例資料可知，胰腺癌屬于消化系統(tǒng)中較常見的惡性腫瘤，對患者身體健康和生活質(zhì)量均存在嚴(yán)重的負(fù)面影響，故及時(shí)確診并采取安全有效的治療方案是提高患者生存率和生活質(zhì)量的關(guān)鍵[12-13]。目前，臨床對于胰腺癌的首選有效治療方案為手術(shù)治療[14]。但有研究認(rèn)為，當(dāng)胰腺癌累及門靜脈時(shí)，則提示已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其次門靜脈受累手術(shù)中門靜脈的阻斷可影響肝臟功能，故認(rèn)為該類患者不可選擇手術(shù)治療方案，從而導(dǎo)致大量患者錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，嚴(yán)重影響其預(yù)后情況[15-16]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步及臨床研究的不斷深入，近年曾有國內(nèi)外研究報(bào)道，門靜脈受累并不是胰腺癌患者手術(shù)治療的絕對禁忌證，在胰腺癌根治術(shù)聯(lián)合門靜脈切除治療的過程中，其門靜脈阻斷時(shí)間≤30 min是安全的，在手術(shù)過程中若需要延長時(shí)間可采取轉(zhuǎn)流措施或切斷腸系膜動(dòng)脈[17-18]。也有文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)胰腺癌根治術(shù)聯(lián)合門靜脈切除的患者中，即使手術(shù)過程中門靜脈阻斷時(shí)間>1 h，且未采取任何措施，術(shù)后也未出現(xiàn)任何并發(fā)癥[19]。提示對于門靜脈受累的胰腺癌患者在機(jī)體允許的情況下可酌情采取手術(shù)治療。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間及輸血率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組術(shù)中出血量和門靜脈阻斷時(shí)間多于或長于對照組，臨床總有效率高于對照組，但兩組均未發(fā)生腹腔感染，提示胰腺癌根治術(shù)聯(lián)合門靜脈切除治療胰腺癌效果較好且安全性較高。本研究結(jié)果還顯示，兩組術(shù)后3年和5年的總生存率和無復(fù)發(fā)生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組術(shù)后1年總生存率和無復(fù)發(fā)生存率高于對照組。

分析以往資料認(rèn)為，與門靜脈比較，患者機(jī)體的自體靜脈直徑較小，故在術(shù)后?？砂l(fā)生一系列腸道癥狀而影響患者的臨床康復(fù)。另一方面，當(dāng)門靜脈阻斷后獲取自體血管可使手術(shù)時(shí)間進(jìn)一步延長，從而導(dǎo)致下肢因血流供應(yīng)不足發(fā)生水腫等[20]，而本研究對缺失的門靜脈段采用GoreTex人造血管間置，從而避免上述情況的出現(xiàn)。

綜上所述，胰腺癌根治術(shù)聯(lián)合門靜脈切除可明顯提高門靜脈受累胰腺癌患者的近期臨床效果和遠(yuǎn)期生存率，且具有一定的安全性，可作為臨床治療的首選方案。但本研究所選樣本含量過小及研究時(shí)間過短，對于胰腺癌遠(yuǎn)期預(yù)后是否受其他因素影響尚未明確，可加大樣本含量和延長研究時(shí)間進(jìn)一步深入研究。