田端鋼 ，孫 凱 ，林 毅 ，張 園

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院1．泌尿外科；2.骨科，天津 300052）

臨床上因嚴(yán)重創(chuàng)傷所致創(chuàng)傷性凝血病較為常見，早期可出現(xiàn)急性凝血功能紊亂，激活凝血、纖溶、抗凝途徑，發(fā)生出血或血液高凝狀態(tài)，疾病可進(jìn)展為凝血功能障礙、低體溫、酸中毒的嚴(yán)重不良預(yù)后[1]，三者相互作用，使病情進(jìn)一步惡化，甚至最終導(dǎo)致死亡。在沒(méi)有血制品輸注和基本生理狀態(tài)穩(wěn)定的輕度損傷患者中，有約11%患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性凝血功能障礙[2]。近些年研究表明，在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期，未經(jīng)補(bǔ)液前，約有1/4～1/3患者有凝血功能障礙，其病死率與無(wú)凝血障礙患者相比升高4～6倍[3]。創(chuàng)傷性凝血病是在嚴(yán)重創(chuàng)傷或者手術(shù)打擊下，機(jī)體出現(xiàn)以凝血障礙為主要表現(xiàn)的臨床癥狀[4]，但外傷致單純血小板（PLT）減低造成出血的病例較為少見?，F(xiàn)將病例報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，54歲，重物砸傷致全身多發(fā)傷9 h入院。既往體健。查體：體溫：36.7℃，脈搏：113次/min，呼吸：22 次/min，血壓：80/60 mmHg，患者意識(shí)清楚，神差，全身多發(fā)軟組織挫裂傷，右踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)肢體完全斷離，右小腿嚴(yán)重開放毀損傷，皮膚及軟組織損傷重、大部分壞死，肌肉顏色發(fā)黑，內(nèi)外踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)缺損；右大腿近端外、后側(cè)開放性傷口，兩傷口相通，傷口較深較重，深達(dá)骨面，可及股骨干骨折斷端，污染重；左小腿內(nèi)后側(cè)開放傷口，較深較重，深達(dá)骨面，污染重。X線：右足離斷；右股骨干開放骨折右腓骨骨折；右內(nèi)踝骨折。骨盆CT：（1）雙側(cè)恥骨上、下支，骶骨翼及右側(cè)髖臼緣前柱、股骨上段骨折。腹部CT平掃示：右下腹至?xí)幉垦[、積氣；腹盆腔積液（血）；骨盆多發(fā)骨折。入院診斷：（1）多發(fā)傷；（2）失血性休克；（3）多發(fā)骨折；（4）骨盆多發(fā)骨折；（5）右股骨干開放骨折；（6）腰椎橫突骨折；（7）右腓骨頭骨折；（8）右踝關(guān)節(jié)離斷；（9）右小腿脫套傷；（10）閉合性腹部損傷；（11）雙下肢多發(fā)皮膚軟組織挫裂傷。入院后急診行右小腿脫套傷清創(chuàng)探查、右膝下截肢、傷口封閉負(fù)壓引流、右股骨開放骨折清創(chuàng)探查傷口封閉負(fù)壓引流、雙下肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引、左小腿脫套傷清創(chuàng)探查傷口封閉負(fù)壓引流。術(shù)后積極輸血、補(bǔ)液、抗感染等治療，住院期間并予間斷清創(chuàng)，傷口封閉負(fù)壓引流，定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能等未見明顯異常?；颊呷朐汉蟮?9天行第4次清創(chuàng)探查傷口封閉負(fù)壓引流更換術(shù)，術(shù)后第1天出現(xiàn)鼻出血，血便，予腎上腺棉球填塞止血及促凝血治療，化驗(yàn)回報(bào)：WBC:9.21×109/L，HB:98 g/L，PLT:1×109/L，ALB:34 g/L，K:2.8 mmol/L，PT:11.6，APTT:28.4，INR:1.06，F(xiàn)IB:3.56 g/L，D-Dimer:4 375 ng/mL?；?yàn)回報(bào)當(dāng)日予輸注單采血小板2個(gè)治療量，治療無(wú)效。后更改方案：丙種球蛋白10 g、富含血小板白膜12IU、配型血小板1個(gè)治療量、地塞米松5 mg[5]等治療，后復(fù)查血常規(guī)，PLT:31×109/L。間隔一日僅加用激素，次日血小板再次降至7×109/L。再次輸注丙種球蛋白10 g、富含血小板白膜12IU、配型血小板1個(gè)治療量、甲潑尼龍120 mg，血小板升至45×109/L。繼續(xù)給予配型血小板及甲潑尼龍治療，患者血小板逐漸回升至正常水平（圖1）。患者連續(xù)輸注配型血小板1個(gè)治療量、丙種球蛋白10 g、甲潑尼龍120 mg達(dá)1周，血小板逐漸回升，在血小板升至100×109/L以上，停用配型血小板、丙種球蛋白，繼續(xù)口服等量甲潑尼龍片，患者血小板未出現(xiàn)降低，激素逐漸減量至停用，患者血小板一直處于正常水平，未再次出現(xiàn)鼻出血、血便及血尿等情況。病情穩(wěn)定后行右股骨干切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后未發(fā)生血小板降低。

圖1 血小板趨勢(shì)圖

2 討論

在此案例中，患者在術(shù)后1月余出現(xiàn)了遲發(fā)型血小板減少癥，為了查詢病因，我們進(jìn)行了排查性檢查，查雙下肢B超、肺CTA排除血栓源性血小板減少，查抗血小板抗體、免疫全項(xiàng)、風(fēng)濕抗體等除外常見免疫系統(tǒng)疾病，查巨細(xì)胞病毒、細(xì)小病毒B19、EB病毒、1-3-β-D葡聚糖、CRP、PCT除外感染因素，查腫瘤全項(xiàng)除外腫瘤因素，以上檢查均未見明顯異常。

由于患者血小板較低，為避免出現(xiàn)穿刺后大量出血，無(wú)法有效止血，未予行骨穿刺檢查。為排除血液系統(tǒng)本身引起的血小板降低，對(duì)既往血常規(guī)化驗(yàn)進(jìn)行系譜分析，化驗(yàn)示：紅系可見紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，中度貧血，但平均紅細(xì)胞體積及平均血紅蛋白含量正常，考慮創(chuàng)傷及手術(shù)出血所致；粒系及單核細(xì)胞在疾病發(fā)展中未見明顯異常；巨細(xì)胞系中，患者血小板降低前后穩(wěn)定在100～350×109/L，出現(xiàn)血小板降低時(shí)血小板計(jì)數(shù)、血小板體積及平均血小板寬度未測(cè)出。在引起血小板降低的血液系統(tǒng)疾病中，不除外存在特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）。因此，需排除患者可能合并ITP。

對(duì)患者病情分析：（1）患者家族史中無(wú)相關(guān)血液系統(tǒng)疾病患者，工作性質(zhì)為務(wù)農(nóng)，不存在引發(fā)血液系統(tǒng)疾病相關(guān)致病因素，既往無(wú)紫癜、血尿、鼻出血等臨床癥狀，入院檢查無(wú)脾腫大[6-7]；（2）患者住院期間，在血小板降低前后，無(wú)外在激素或免疫抑制劑干預(yù)下，血小板穩(wěn)定在100～350×109/L，處于正常范圍，無(wú)臨床出血傾向。在血小板恢復(fù)后，隨訪患者四個(gè)月，期間接受右股骨干切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)打擊，血小板穩(wěn)定在正常值。追蹤1例ITP伴骨外傷患者：（1）ITP患者入院前即存在皮下瘀點(diǎn)、瘀斑，在長(zhǎng)期口服激素及免疫抑制劑情況下，血小板穩(wěn)定在10～60×109/L；（2）ITP 患者入院時(shí)血小板降低至 5×109/L，在接受激素、丙種球蛋白、配型血小板治療后，患者血小板可見明顯回升，而后回落，范圍在10～50×109/L呈現(xiàn)波浪式變化，與外在治療呈現(xiàn)正相關(guān)。予配型血小板、丙種球蛋白、甲潑尼龍治療1周，患者血小板仍未見明顯改善。后轉(zhuǎn)診中國(guó)血液病研究所，隨訪患者血小板在免疫抑制劑干預(yù)下僅維持入院前水平。

通過(guò)如上病例可見，ITP患者在入院前即存在低血小板水平，且在外在藥物干預(yù)下仍難以糾正，需長(zhǎng)期維持；本病例患者入院前血小板正常，住院期間治療好轉(zhuǎn)后血小板正常，無(wú)需外在藥物治療，隨訪四個(gè)月，血小板穩(wěn)定在正常值。因此不考慮存在ITP。

對(duì)于疾病初期出現(xiàn)的血小板輸注無(wú)效，有文獻(xiàn)報(bào)道示，血小板輸注無(wú)效的發(fā)生率可高達(dá)30%～70%[8]。血小板輸注無(wú)效[9]是指患者在輸注保存時(shí)間少于72 h足夠劑量的血小板后，臨床出血表現(xiàn)未見明顯改善，血小板計(jì)數(shù)也沒(méi)有明顯的增長(zhǎng)，甚至反而會(huì)下降，輸注的血小板在患者體內(nèi)存活期短。出現(xiàn)血小板輸注無(wú)效的因素有很多，大體可分為免疫源性[10]和非免疫源性[11]。其中血小板輸注無(wú)效70%為非免疫因素引起，20%～30%為免疫因素[12]，另外有15%為非免疫因素和免疫因素共同存在[13]而引起。在免疫因素引起的血小板輸注無(wú)效中，HLA抗體單獨(dú)引起的占 79.9%，HLA與 HPA抗體共存占17.5%，HPL抗體占2.6%；非免疫因素引起的血小板輸注無(wú)效有很多，如年齡、脾功能亢進(jìn)、血小板輸注次數(shù)、彌漫性血管內(nèi)凝血[14]、發(fā)熱[15]、藥物作用[16]、血小板制品等因素。

對(duì)于患者出現(xiàn)血小板降低且出現(xiàn)血小板減少、血小板輸注無(wú)效，在排除相關(guān)干擾因素后，進(jìn)行進(jìn)一步系統(tǒng)分析。患者在多次下肢傷口清創(chuàng)后導(dǎo)致免疫激惹，免疫系統(tǒng)功能紊亂，產(chǎn)生類似超敏反應(yīng)現(xiàn)象，靶器官為血小板，對(duì)體內(nèi)血小板產(chǎn)生殺傷作用，顯著降低血小板的存活時(shí)間，且造成體外輸注的血小板無(wú)效。這種免疫激惹造成的血小板減少的存在時(shí)間可隨著病情緩和而逐漸消失。相關(guān)文獻(xiàn)論述自身免疫性血小板減少癥、骨髓移植等可產(chǎn)生血小板抗體PAIgG，可與自身血小板發(fā)生反應(yīng)，并且在接受原發(fā)病治療過(guò)程中，該抗體常常會(huì)消失[17]。NK細(xì)胞早期產(chǎn)生的IFN-γ對(duì)于IgG抗血小板免疫有重要作用，CD8+T細(xì)胞對(duì)這一環(huán)節(jié)可以產(chǎn)生負(fù)性調(diào)節(jié)[18]。

在發(fā)生血小板減低后，最初給予患者補(bǔ)充單采血小板2個(gè)治療量，間隔6 h復(fù)查血常規(guī)未見療效，夜間再次補(bǔ)充單采血小板1個(gè)治療量，間隔6 h復(fù)查血常規(guī)，仍然未見療效。此時(shí)及時(shí)更改了治療方案，改用丙種球蛋白、甲潑尼龍、配型血小板、富含血小板白膜支持治療，血小板有所回升?；颊叱霈F(xiàn)血小板降低以后，應(yīng)綜合考慮血小板計(jì)數(shù)、出血情況及其他影響因素,臨床上發(fā)生血小板輸注無(wú)效可高達(dá)18%，在出現(xiàn)血小板輸注無(wú)效時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整方案，避免濫用血小板，提高單采血小板的輸注有效率[19]，如輸注配型血小板或富含血小板白膜。對(duì)于非免疫源性血小板輸注無(wú)效，在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)積極治療原發(fā)病，去除病因，調(diào)整合適的治療方案。此外，血小板輸注無(wú)效的其他治療還包括血漿置換、免疫抑制、大劑量靜脈注射丙種球蛋白、激素沖擊、γ射線輻照血小板[20]等治療，但療效及安全性有待臨床檢驗(yàn)。