王海賓,徐磊

（天津醫(yī)科大學(xué)第三中心臨床學(xué)院ICU，天津 300170）

膿毒癥（SEPSIS）指機(jī)體因感染而失控的宿主反應(yīng)所致的危及生命的器官功能障礙[1]。每年膿毒癥患者大約有3 150萬，死亡人數(shù)每年有520萬[2]，病死率為20%～30%[3]，目前為ICU最常見的致死疾病之一。死亡率和治療費(fèi)用仍逐年升高，導(dǎo)致全世界醫(yī)療界衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。肺部感染為膿毒癥最主要的發(fā)病原因[4]。臨床需要一個有效的指標(biāo)能夠?qū)δ摱景Y的早期診斷、治療及預(yù)后做出判斷。血清降鈣素原（PCT）是一種用來判斷細(xì)菌感染及感染強(qiáng)度的標(biāo)志物，對于細(xì)菌感染所致的膿毒癥是最好的指標(biāo)[5],具有較高的特異性和靈敏度。本文通過PCT清除率來判斷肺部感染所致膿毒癥治療效果，并觀察其預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2017年12月我院ICU收治的因肺部感染所致膿毒癥患者123例，所有患者因病情需要均給予氣管插管，并行有創(chuàng)呼吸機(jī)治療。按照患者出ICU時狀態(tài)分為生存組和死亡組，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者年齡大于18歲，均符合2016年SCCM聯(lián)合ESICM在第45屆美國重癥醫(yī)學(xué)年會發(fā)布的SEPSIS 3.0指南標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥=感染+SOFA≥2[6]；（2）致病原因?yàn)榧?xì)菌所致肺部感染，且 PCT≥0.05 ng/mL；（3）住院時間超過 72 h；（4）病例資料完整。

1.2 方法 兩組患者均依據(jù)抗生素指南來應(yīng)用抗生素，并積極留取痰培養(yǎng)。根據(jù)出ICU時狀態(tài)分為：生存組（包括好轉(zhuǎn)出院和轉(zhuǎn)入其他科室繼續(xù)治療者）和死亡組，兩組 0（入院后立即）、24、48、72 h 分別留取患者2 mL的靜脈血，進(jìn)行離心處理，取出血清，采用免疫發(fā)光法進(jìn)行測定。根據(jù)降鈣素原清除率（PCTc）=（初始 PCT值-當(dāng)日測定 PCT值）/初始PCT值×100%，分別計(jì)算出 24、48、72 h清除率，比較兩組之間相對應(yīng)時間PCT和PCTc之間的差異。根據(jù)ROC曲線下面積，分析24、48、72 h PCTc對預(yù)后的臨床意義。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS20.0進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料滿足正態(tài)性采用t檢驗(yàn)（x±s），不滿足正態(tài)性采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，預(yù)后評估采用ROC曲線判定，計(jì)算曲線下面積（AUC），并計(jì)算最佳截斷值（cutoff），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 生存組患者74例，男46例，女 28 例；年齡 29～94 歲，平均年齡（71.53±12.42）歲；死亡組 49例，男 37例，女12例；年齡 56～90歲，平均年齡（71.98±8.55）歲；兩組患者性別、年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性；APACHE II評分，SOFA評分死亡組均高于生存組，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）；機(jī)械通氣時間，死亡組高于生存組，兩者之間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。見表1、2。

表1 兩組年齡（歲）、SOFA評分（分）和APACHE II評分（分）對比Tab 1 Age(year),SOFA(score)and APACHE II(score)between the two groups

表2 機(jī)械通氣時間對比Tab 2 Comparison of mechanical ventilation times

2.2 兩組之間不同時間段PCT值的比較 兩組之間，PCT0，PCT24無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05）,生存組PCT48，PCT72均明顯低于死亡組，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），見表 3。

2.3 兩組之間PCTc之間對比

2.3.1 PCTc在 24 h，48 h、72 h 生存組均顯著高于死亡組，兩組之間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。具體見表4。

表3 血清降鈣素原濃度對比Tab 3 Comparison of serum procalcitonin concentrations

表4 血清降鈣素原清除率對比Tab 4 Comparison of serum procalcitonin clearance rates

2.3.2 兩組之間PCTc隨著時間變化，均有一定程度升高，生存組升高明顯（圖1）。

2.4 死亡組PCTc的ROC曲線對比 死亡組24、48、72 h ROC 曲線下面積分別為：0.672（0.567～0.776）、0.757（0.662～0.852）、0.779（0.688～0.870）。其中72 h對死亡的預(yù)測意義最大（表5，圖2）。

表5 PCTc對膿毒癥患者預(yù)后的評估Tab 5 PCTc of the assessed value of the prognosis of patients with sepsis

圖1 兩組PCTc隨時間變化情況Fig 1 Changes of PCTc in two groups over time

圖2 不同時間PCT清除率的ROC曲線下面積Fig 2 The area under the ROC curve of PCT clearance at different times

3 討論

膿毒癥（SEPSIS）3.0最新定義為宿主對于感染產(chǎn)生的機(jī)體失控反應(yīng)，進(jìn)展導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙的綜合征[7]。其病理生理學(xué)改變?yōu)椋貉鲃恿W(xué)不穩(wěn)定，組織灌注不足，導(dǎo)致全身組織、細(xì)胞缺氧。由于膿毒癥病情進(jìn)展迅速，缺乏特異性診斷指標(biāo)。盡管在過去的十年里，膿毒癥死亡率已顯著下降，但是死亡率仍高達(dá)20%～30%[3]。即使存活的患者，也會面臨器官功能以及神經(jīng)認(rèn)知功能的衰退，遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險也明顯增加[8]。導(dǎo)致膿毒癥發(fā)生的因素有很多，最主要的是肺部感染[4]，細(xì)菌為主要致病因素，當(dāng)然也可以由支原體、真菌以及病毒引起。臨床上對于膿毒癥的治療主要應(yīng)用抗生素藥物，但是容易出現(xiàn)抗生素濫用以及患者出現(xiàn)細(xì)菌耐藥性的癥狀。由于WBC、CRP以及患者的體溫等指標(biāo)特異性、靈敏性較低，容易受到限制，不能準(zhǔn)確判斷細(xì)菌的存在情況。

PCT是一種新的炎性介質(zhì)，它的組成是相對分子質(zhì)量為13 KD的糖蛋白以及116個氨基酸，該無激素活性的物質(zhì)主要是由甲狀腺髓質(zhì)細(xì)胞分泌的，它不存在于周圍循環(huán)血中，不會對降鈣素（CT）的活性起到降解的作用，在體外存在的穩(wěn)定性較高，但在人體的血液中水平是較低的，當(dāng)人體受到細(xì)菌感染時或人體內(nèi)產(chǎn)生腫瘤，PCT的水平會顯著升高，它的半衰期在20～24 h，血清PCT水平不受糖皮質(zhì)激素的影響，可以作為輔助判斷身體內(nèi)炎癥的標(biāo)志物[10]。本次研究發(fā)現(xiàn)生存組PCT隨著時間進(jìn)展逐漸降低，死亡組PCT隨時間變化不明顯。0、24 h兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。48、72 h死亡組顯著高于生存組，兩組之間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），對預(yù)后有預(yù)測性。兩組之間PCT清除率在24、48、72 h均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。ROC曲線下面積分別為：0.757（0.662～0.852），0.779（0.688～0.87）,截斷值分別為：60.645，64.270。72 h PCT清除率對預(yù)后的判斷更有意義。

本研究存在不足之處：研究納入的樣本數(shù)量太少，本次研究為單中心研究，還需要擴(kuò)大樣本數(shù)，聯(lián)合多中心進(jìn)一步研究。

綜上所述，在肺部感染所致膿毒癥的診治過程中使用PCT清除率作為參考指標(biāo)，可以有效預(yù)測患者預(yù)后，根據(jù)PCT清除率的變化，及時調(diào)整治療，可以提高膿毒癥患者預(yù)后。