王 博，孫桂江，于海波，賈 嵐，姜埃利

（天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎臟病血液凈化科，天津 300211）

良好的血管通路是維持性血液透析患者的生命線，盡管NKF-KDOQI指南建議自體動靜脈內(nèi)瘺作為患者的首選血管通路[1]，但是由于患者血管條件差、心功能較差等種種原因，中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）仍然廣泛應用于血液透析患者。而CVC一旦喪失功能會嚴重影響透析效果，增加患者經(jīng)濟負擔，甚至威脅患者的生命[2]。目前多數(shù)研究關注于CVC置入初期的影響因素，而對CVC長期通暢的影響因素研究較少。本研究通過CVC的長期生存分析，得出可能影響CVC生存的因素，以便通過控制這些危險因素，延長CVC的使用壽命。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2012年1月-2013年12月，于我院初次行CVC植入術的患者96例。納入標準：（1）術后導管功能良好并且能夠作為血管通路進行血液透析治療大于3個月。（2）年齡大于18周歲。（3）術后長期于我中心接受血液透析治療。排除標準：（1）術后3個月內(nèi)CVC喪失功能。（2）患者死于其他疾病或進行腎移植。其中女性51（53.13%）例，平均年齡（54.97±10.73）歲，原發(fā)病：糖尿病腎病29例，慢性腎小球腎炎26例，成人型多囊腎13例，高血壓腎病12例，梗阻性腎病7例，痛風性腎病3例，病因未明6例?；颊呙恐芡肝?～3次，每次4 h。

1.2 觀察指標 從我中心數(shù)字化血液透析數(shù)據(jù)管理庫中獲取患者性別、年齡、原發(fā)病、合并癥,以及血紅蛋白、血小板、白蛋白、甘油三脂、總膽固醇、血鈣、血磷等化驗，上述化驗我中心透析患者每月復查1次，甲狀旁腺激素，每3個月復查1次。上述化驗值取自CVC置入時至出現(xiàn)終點事件CVC由于導管內(nèi)血栓形成或者纖維鞘形成喪失功能拔管或者至研究終點時間4年末為止的平均值。導管相關感染（catheter related infections，CRI）的定義為：導管出口、隧道皮膚紅腫熱痛，炎性分泌物或伴發(fā)熱，血白細胞增高，分泌物或血培養(yǎng)病原菌陽性，具有上述情況之一者[3]。

1.3 導管留置及封管方法 留置導管為美國Quinton公司Permcath帶滌綸套(CUFF)雙腔導管或者美國巴德公司的Hemosplit帶滌綸套雙腔導管。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈，應用Seldinger技術，并采用撕脫型擴張導管置管法。置管后用5 mL注射器反復抽吸動脈端和靜脈端，調(diào)整管尖至回血通暢為止，純肝素封管。術后患者取站立位拍胸片，確定導管末端位置。所有患者每周透析2～3次，每次3～4 h，每次血透結束后予純肝素（6 125 U/mL）按導管所標刻度封管。部分患者每2周予尿激酶（10 000 U/mL）按導管所示刻度封管1次。觀察終點為CVC喪失功能拔管或通暢至4年末。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPASS20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的定量資料以x±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；分類變量組間率的比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier方法繪制患者CVC生存曲線，組間生存率的比較采用log-rank檢驗；采用COX模型進一步分析影響CVC生存因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CVC的使用情況 CVC1年生存率95.8%，2年生存率86.46%，3年生存率71.86%，5年生存率53.13%，CVC的Kaplan-Meier生存曲線見圖1。

圖1 中心靜脈導管生存曲線Fig 1 Kaplan Meier analysis for CVC patency

2.2 兩組患者一般資料比較 截止研究終點，CVC拔管組與CVC生存組之間的數(shù)據(jù)比較。兩組之間導管感染比例、糖尿病患者比例、間斷尿激酶封管比例，白蛋白值差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具體數(shù)值見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Tab 1 Comparison of clinical data between twogroups of patients

2.3 對 CVC的壽命行Kaplan-Meier分析 根據(jù)患者是否間斷尿激酶封管，是否患有糖尿病，是否發(fā)生導管相關感染來分組對CVC的壽命行Kaplan-Meier分析。結果分別見圖 2（χ2=5.099，P=0.024），圖3（χ2=6.174，P=0.013），圖 4（χ2=9.660，P=0.002）。

圖2 依據(jù)是否用尿激酶間斷封管來分組行中心靜脈導管生存曲線比較Fig 2 Kaplan-Meier analysis for AVF patency：Data based on rokinaseintermittentlyinstead of heparin as a locking solutionversus non-rokinase

圖3 依據(jù)是否具有糖尿病來分組行中心靜脈導管生存曲線比較Fig 3 Kaplan Meier analysis for CVC patency：Data based on DM versus non-DM

圖4 依據(jù)是否具發(fā)生導管相關感染來分組行中心靜脈導管生存曲線比較Fig 4 Kaplan Meier analysis for CVC patency：Data based on CRI versus non-CRI

2.4 CVC使用壽命多因素COX回歸分析 見表2。

表2 影響中心靜脈導管壽命的多因素COX回歸分析Tab 2 Multivariate cox regression analysis for influencing factors of CVC life

3 討論

盡管動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的首選血管通路，但是由于種種原因，CVC仍廣泛應用于臨床，有研究表明CVC的使用率高達40%[4],是動靜脈內(nèi)瘺之外的重要組成部分，而CVC一旦喪失功能會嚴重影響透析效果，增加患者經(jīng)濟負擔，甚至威脅患者的生命[2]。因此在臨床中發(fā)現(xiàn)影響CVC使用壽命的因素，改變可以控制的因素進而延長CVC的使用壽命就顯得尤為重要。

與前人研究一致，筆者研究發(fā)現(xiàn)以間斷以尿激酶封管分組，CVC生存時間較長[5-6]。機制可能如下，尿激酶直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，而后者能夠降解纖維蛋白原凝塊[6]。此外，尿激酶還能夠提高血管ADP酶活性，抑制ADP誘導的血小板聚集，預防血栓形成[7]。雖然多因素分析并未顯示尿激酶封管具有統(tǒng)計學意義，可能與本研究納入的采用尿激酶封管的患者例數(shù)較少有關，尚需進一步大樣本的實驗進行研究。

既往研究表明糖尿病患者的CVC使用壽命較短[8-9]，筆者也得出同樣的結論。糖尿病患者CVC使用壽命更短的原因可能是多方面的，首先糖尿病患者血管條件更差，容易形成斑塊以及狹窄，促進血栓形成[8]；其次，研究表明糖尿病患者往往處于高凝狀態(tài)，包括凝血因子增加及抗凝血酶Ⅲ減少及活性降低所致內(nèi)源性凝血途徑激活，血小板膜流動性降低，活性增高，纖溶活性降低[10]；糖尿病患者往往更加容易合并感染等并發(fā)癥，造成體內(nèi)炎癥因子增加，促使血栓形成[2]。

筆者研究發(fā)現(xiàn)以CRI分組，兩組患者CVC壽命差異具有統(tǒng)計學意義。COX多因素分析也顯示CRI是CVC生存的危險因素。導管感染發(fā)生后，細菌定植于導管局部，形成生物菌膜，影響CVC的功能，同時亦會促使體內(nèi)多種炎癥因子生成，形成局部微炎癥狀態(tài)，進一步打破纖溶凝血系統(tǒng)異常，促進血栓形成[11-12]。

與前人研究一致[13],筆者研究還發(fā)現(xiàn)較低的白蛋白是CVC生存的危險因素，機制如下：白蛋白反應患者的營養(yǎng)狀態(tài)，低蛋白的患者營養(yǎng)狀態(tài)較差，營養(yǎng)不良本身就會促進高凝狀態(tài)和免疫抑制，患者處于高凝狀態(tài)時容易促進導管血栓的形成[13]；患者處于免疫抑制狀態(tài)時，較易并發(fā)感染，進一步造成患者處于微炎癥狀態(tài)，亦會促進血栓形成，影響CVC的生存時間[7]。

總之，隨著透析患者透析時間的逐漸延長以及高齡透析患者的增加，臨床上使用CVC作為血管通路的患者會越來越多，那么延長CVC的使用壽命就顯得尤為重要。我們可以通過改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、控制患者血糖水平，避免導管感染，使用生物相容性較好的透析器可以降低患者微炎癥狀態(tài)，從而增加CVC的使用壽命。間斷尿激酶封管也是一個可行的選擇。本研究是基于單中心的數(shù)據(jù)得出的初步結論，尚需多中心大樣本的前瞻性研究進一步證實。