戴素蓉 劉 雁 李星國 周 燕

(1 江蘇省南京市中醫(yī)院分院婦產科，南京，210006； 2 遼寧省大連市中心醫(yī)院麻醉科，大連，116033)

產后出血是剖宮產手術過程中危險性較高的并發(fā)癥，也是造成產婦死亡的重要原因之一，胎盤滯留、宮縮乏力為引起產后出血的主要原因，其中子宮收縮乏力是最危險的因素，因此采取相應的縮宮及止血藥物對預防產后出血十分重要[1-2]。目前縮宮素是臨床上常用的縮宮藥物，其具有起效快、療效確切等優(yōu)點，但其半衰期為5～10 min，持續(xù)時間20～30 min，對子宮下段作用較弱，大劑量使用會引起高血壓、脈率加快、尿潴留等癥，不利于產婦身體恢復[3]。益母草注射液主要成分為益母草堿和水蘇堿，是近年來常用的促進子宮收縮的中藥制劑，其半衰期為6 h左右，可促進子宮平滑肌收縮，達到止血、祛瘀生新、促進子宮復舊的功效，且不良反應少[4-5]。因此本研究旨在探究益母草注射液聯(lián)合縮宮素對剖宮產產婦子宮收縮能力及產后出血的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2016年12月于我院行剖宮產的產婦100例，采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組50例。對照組患者年齡25～33歲，平均年齡(27.16±2.79)歲；孕周37～41周，平均孕周(38.76±0.53)周；初產婦32例，經產婦18例。觀察組患者年齡23～35歲，平均年齡(28.32±2.81)歲；孕周36～42周，平均孕周(38.57±0.61)周；初產婦35例，經產婦15例。2組主要基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經過南京市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 診斷標準 符合2014年中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組編制的《產后出血預防與處理指南》[6]中的相關西醫(yī)診斷標準；符合《中醫(yī)婦產科學》[7]的相關中醫(yī)診斷標準。

1.3 納入標準 1)符合上述中西醫(yī)診斷標準者；2)符合剖宮產指征或自愿行剖宮產術者；3)年齡20～40歲者；4)孕周33～42周，且均為單胎妊娠；5)產婦及家屬對本研究內容均知情同意。

1.4 排除標準 1)胎盤前置、早剝或粘連需要人工剝離者；2)有盆腔炎、宮頸糜爛、陰道炎等急慢性生殖道炎性反應者；3)中重度貧血或凝血功能異常者；4)多胎妊娠或巨大兒者；5)妊娠合并各種惡性生殖器官腫瘤，且直徑>5 cm者；6)對本研究所用藥物具有過敏現象者；7)合并有心血管、肝腎等重大臟器原發(fā)性疾病者等。

1.5 脫落與剔除標準 1)由各種原因未按規(guī)定參加本研究，無法判定療效者；2)研究期間發(fā)生嚴重不良事件，并終止治療者；3)隨訪期間由于各種原因失訪者；4)中途自動退出或參與其他實驗研究者等。

1.6 治療方法 對照組在剖宮產胎兒娩出后向子宮壁注射縮宮素(上海第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準字H31020862)20 U，同時進行縮宮素20 U+500 mL林格氏液靜脈點注，術后2 h注射10 U，以10 U/12 h持續(xù)注射至術后3 d。觀察組在對照組的基礎上加益母草注射液(成都第一制藥有限公司，國藥準字Z51021448)，術后2 h于臀部肌肉注射2 mL，以1 mL/12 h持續(xù)注射至術后3 d。

1.7 觀察指標 1)采用統(tǒng)一稱重法統(tǒng)計2組產中及產后2～24、24～48、48～72 h的出血量，于產婦臀下墊一無菌計量紙墊(A)；胎兒娩出后用干紗布(B)蘸吸手術野中出血，待子宮縫合完畢后，對沾血的紗布稱重(B1)；手術結束后按壓子宮，視情況更換無菌計量紙墊，核對無菌計量紙墊后對其稱重(A1)，計算出血量=[(A1+B1)-(A-B)]，統(tǒng)計2組產婦產后24 h內出血≥500 mL例數，產后出血率=出血例數/總例數×100%。2)分別于治療前及治療3 d后采集2組產婦晨起空腹靜脈血4 mL，一部分取全血，另一部分經抗凝處理后經3 000 r/min離心10 min后取血漿。采用全自動快速血球分析儀檢測2組產婦血紅蛋白(Hb)水平及紅細胞計數(RBC)；采用STA-R全自動血凝儀測定2組血漿凝血指標：部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)。3)采用JZJ01A型肌肉張力轉換器，通過BL-420E生物機能系統(tǒng)記錄2組產后72 h子宮收縮曲線，觀察子宮收縮幅度、頻率、張力及強度變化情況。4)產婦排尿后平臥，用軟尺測量產后3 d恥骨聯(lián)合上緣中點至子宮底最高點的距離；產后42 d對腹部進行縱、橫、前后超聲檢查，測量子宮各徑線(長徑、橫徑、前后徑)長度，并計算三徑之和；對產婦進行隨訪，記錄惡露干凈時間；宮腔積血評價標準：子宮腔條狀暗區(qū)寬度1.5～2.9 cm為少量積血，寬度3.0～4.9 cm為中量積血，寬度5.0 cm及以上為大量積血。5)統(tǒng)計并比較2組臨床療效。

1.8 療效判定標準 參照《中醫(yī)病證療效標準》[8]中的療效判定標準：治療后子宮收縮明顯，無出血癥狀，產婦各臨床癥狀基本消失，生命體征穩(wěn)定為顯效；治療后子宮收縮較好，出血量明顯減少，產婦各臨床癥狀有所改善，生命體征穩(wěn)定為有效；治療后子宮收縮不佳，出血量未減少，產婦各臨床癥狀及生命體征未改善或者加重為無效。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組產婦產后出血情況比較 2組產婦產后1～72 h出血量逐漸降低(P<0.01)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表1。其中觀察組產后72 h出血率為2.00%(1/50)，較對照組10.00%(5/50)降低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 2組產婦治療前后血常規(guī)及凝血功能比較 與治療前比較，對照組治療后Hb、RBC水平顯著降低(P<0.05或P<0.01)，觀察組治療前后Hb、RBC無顯著變化(P>0.05)；治療后觀察組Hb、RBC水平顯著高于對照組(P<0.05或P<0.01)，2組APTT、PT治療前后及組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 2組產婦產后子宮收縮能力比較 產后72 h觀察組產婦宮縮幅度、強度及張力顯著高于對照組(P<0.01)，宮縮頻率顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表1 2組產婦產后出血情況比較

注：與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01

表2 2組產婦治療前后血常規(guī)及凝血功能比較

注：與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01

表3 2組產婦產后子宮收縮能力比較

注：與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01

2.4 2組產婦子宮復舊情況比較 觀察組產婦宮底下降程度、子宮三徑之和、惡露持續(xù)時間顯著低于對照組(P<0.01)。見表4。對照組產后42 d少量宮腔積血9例，中等4例，大量1例，總宮腔積血率為28.00%；觀察組少量3例，中等1例，大量0例，宮腔總積血率為8.00%。觀察組宮腔總積血率顯著低于對照組(χ2=4.500，P=0.034)。

表4 2組產婦子宮復舊情況比較

注：與對照組比較，**P<0.01

2.5 2組臨床療效比較 治療后觀察組臨床總有效率96.00%，顯著高于對照組的78.00%(χ2=7.162，P=0.007)。見表5。

表5 2組臨床療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，**P<0.01

3 討論

近年來人們誤認為剖宮產比陰道分娩安全，部分產婦恐懼陰道分娩宮縮產生的疼痛，導致我國剖宮產率逐漸上升，但手術會破壞子宮肌壁的完整性，影響子宮收縮，甚至出現子宮收縮乏力，導致子宮復舊不全，增加了術中出血量及產后出血率的風險[9]。因此臨床上應給予一定增強宮縮、促進子宮復舊的藥物，常見有前列腺素、宮縮素等，其中宮縮素是一種多肽類激素，可促進子宮收縮，但其半衰期短，且大量使用會出現低血壓、呼吸困難、心肌缺血等不良反應[10]。有研究[11]稱，益母草可刺激子宮血管，增強子宮收縮，藥效持續(xù)時間長，并且能夠減少子宮出血量，有較高的安全性。

中醫(yī)無產后出血的病名，其可歸屬于“產后血暈”范疇。中醫(yī)學認為其病機為虛實兩端，虛者多由產婦氣血虛弱，陰血流失過多所致；實者多由瘀血上攻，染亂心神所致[12]?！堆C論·產血》云：“下血少而暈者，乃惡露上搶于心，心下滿急，神昏口噤，絕不知人”，認為產時或產后寒邪乘虛而入，血為寒凝，瘀滯不行，血瘀氣逆，而致血暈；《女科經綸》曰：“婦人分娩，昏冒睽目，因陰血暴亡，也神無所養(yǎng)”，認為產時失血過多，導致陰血虧虛，氣隨血脫，氣血驟虛，而致血暈。因此產后出血以“虛”“實”“瘀”為特點，中醫(yī)以此為理論基礎進行辨證論治，治療以益氣固脫、活血祛瘀為主要治療原則[13-14]。益母草為婦科經典用藥，素有“血家圣藥”“經產良藥”之稱，其性辛、苦、微寒，歸心、肝、膀胱經，具有活血化瘀、調經消水、祛瘀生新等功效?，F代藥理研究[15]表明，益母草主要成分為益母草堿、水蘇堿、益母草啶，通過作用于子宮平滑肌H1、α受體，使其具有興奮性，收縮子宮內膜表層血管，使子宮螺旋血管關閉，達到收縮子宮及壓迫止血的作用。研究[16]報道，益母草可修復子宮肌纖維，促進子宮內膜再生，通過強烈而持久的收縮子宮，進而達到壓迫止血的作用。本研究結果顯示，2組產婦產后1～24 h出血量逐漸降低，且觀察組顯著低于對照組；觀察組產后出血率為2.00%，較對照組10.00%降低，但無顯著差異；與治療前比較，治療后對照組Hb、RBC水平顯著降低，觀察組治療前后無顯著變化，觀察組治療后Hb、RBC水平顯著高于對照組，2組APTT、PT時間治療前后及組間無顯著差異，提示益母草注射液聯(lián)合宮縮素可有效降低剖宮產產婦出血量，提高止血效果，且對其凝血功能影響較小。

宮縮乏力、子宮復舊不全是引起剖宮產產后出血的主要原因，因剖宮產手術直接損傷子宮肌壁，導致肌纖維斷裂而影響子宮收縮，不利于產后惡露排除，子宮復舊較慢[17]。宮縮素有較強的收縮子宮作用，但其半衰期較短，而益母草半衰期較長，可達6 h以上，其主要成分益母草總堿具有擴張血管的作用，對產婦體溫、血壓、呼吸等不會產生影響；此外，益母草還可以調控凝血機制，改善內膜基底層供血，使子宮體及子宮下段具有較強的收縮作用，促進子宮修復[18-19]。有研究[20]報道，益母草于子宮體注射30 s后就可使子宮平滑肌興奮，子宮產生大幅收縮，促進子宮復舊。本研究中，產后72 h觀察組產婦宮縮幅度、強度及張力顯著高于對照組，宮縮頻率顯著低于對照組；觀察組產婦宮底下降程度、子宮三徑之和、惡露持續(xù)時間顯著低于對照組，觀察組產后42 d總宮腔積血率為8.00%，顯著低于對照組的28.00%；治療后觀察組臨床總有效率96.00%，顯著高于對照組的78.00%，提示益母草注射液聯(lián)合縮宮素可增強子宮收縮幅度及強度，促進子宮復舊，效果優(yōu)于單獨縮宮素治療。

綜上所述，益母草注射液聯(lián)合宮縮素可有效降低剖宮產產婦出血量，提高止血效果，且對其凝血功能影響較小，可增強子宮收縮能力，促進子宮復舊，效果優(yōu)于單獨縮宮素治療，值得臨床推廣應用。