葉佳蹤 吳登寵 金永喜

（浙江省溫州市中醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

腦卒中屬于急性腦血管疾病，多急性發(fā)病且病情進(jìn)展較快，因血管阻塞或突然破裂導(dǎo)致血液無(wú)法流入大腦而造成的不同程度腦組織損傷。腦卒中分為出血性與缺血性卒中，又以缺血性卒中發(fā)病率較高，約占腦卒中患病總?cè)藬?shù)的60%～70%［1］。腦卒中不僅發(fā)病急、致殘率、死亡率高，其發(fā)病后的并發(fā)癥更是造成患者社會(huì)負(fù)擔(dān)的主要原因。腦卒中后肌張力升高是常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為痙攣狀態(tài)以及鉛管樣強(qiáng)直，是導(dǎo)致發(fā)病后肢體功能障礙最主要的原因［2］。腦卒中后肌張力升高既往主要采用分離運(yùn)動(dòng)以及抗痙攣等康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)治療，但見效慢，患者難以長(zhǎng)期堅(jiān)持，降低肌張力較為局限。針刺是我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)重要的治療方法，隨著近年來(lái)醫(yī)學(xué)界對(duì)中醫(yī)理論的越發(fā)重視，其對(duì)腦卒中后偏癱的治療已取得顯著進(jìn)展。劉銘等對(duì)35例腦卒中后偏癱肌肉痙攣患者進(jìn)行配合電針刺激拮抗肌側(cè)腧穴聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后肌張力顯著降低，生活能力及生活質(zhì)量顯著提升［3］。為進(jìn)一步研究電針刺激拮抗肌側(cè)腧穴對(duì)肌張力的改善作用，筆者觀察了電針刺激拮抗肌側(cè)腧穴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肌張力增高患者的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2014）》［4］以及《中國(guó)腦出血診治指南（2014）》［5］關(guān)于急性腦梗死與腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；通過頭顱MRI或CT進(jìn)行輔助診斷；中醫(yī)診斷參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［6］診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；腦卒中后發(fā)生痙攣性偏癱，肌張力MAS評(píng)級(jí)＞0級(jí)且≤3級(jí)；首次發(fā)??；年齡＞35歲，且＜80歲；生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清晰，治療依從性良好；患者或家屬對(duì)本研究知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷或其他疾病造成的肌張力上升者；合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心肺功能障礙等其他疾病者；本次治療前有鎮(zhèn)靜藥物或肌肉松弛劑治療史者；暈針史或患側(cè)皮膚疾病者。本試驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料 本觀察對(duì)象為2016年1月至2017年12月于我院就診的80例腦卒中后肌張力增高患者，均符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)，按隨機(jī)數(shù)字表法均分為觀察組與對(duì)照組各40例。觀察組男性25例，女性15例；年齡 44～78 歲，平均（57.98±7.11）歲；腦出血 11 例，腦梗死 29 例；病程 6～24 d，平均（15.23±4.32） d。 對(duì)照組男性27例，女性13例；年齡46～76歲，平均（58.31±7.65）歲；腦出血10例，腦梗死 30例；病程5～22 d，平均 （14.87±4.60）d。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組入院后均常規(guī)內(nèi)科治療，包括控血壓、血糖、止血或活血、調(diào)節(jié)血脂、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、穩(wěn)定斑塊、維持水/電解質(zhì)平衡、預(yù)防并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)支持等。對(duì)照組患者在此基礎(chǔ)上采用常規(guī)誘導(dǎo)分離運(yùn)動(dòng)以及抗痙攣等康復(fù)訓(xùn)練。體位擺放：自發(fā)病急性期便實(shí)施改良體位，減少住院期間的不當(dāng)刺激。連續(xù)性被動(dòng)牽伸：采用持續(xù)靜力牽伸進(jìn)行關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)訓(xùn)練；放松訓(xùn)練：按摩痙攣側(cè)肢體；在不同體位下進(jìn)行軀干訓(xùn)練。異常反射性抑制訓(xùn)練：包括立位平衡、坐位平衡、坐-站訓(xùn)練、起立行走、下肢負(fù)重等訓(xùn)練步驟。根據(jù)患者具體病情開展康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練強(qiáng)度以能耐受為度，每日訓(xùn)練30～45 min，連續(xù)訓(xùn)練30 d。觀察組患者在對(duì)照組患者基礎(chǔ)上聯(lián)合電針刺激拮抗肌側(cè)腧穴治療，連續(xù)治療4周，穴位選擇患側(cè)上肢膈會(huì)、消濼、清冷淵、曲池、手三里、三陽(yáng)絡(luò)、外關(guān)穴；下肢選擇承山、殷門、委中、陽(yáng)陵泉、懸鐘穴；所有患者均行健側(cè)臥位，采用75%酒精對(duì)所選穴位進(jìn)行常規(guī)消毒，根據(jù)患者體型以及針刺部位選擇（25～50）mm×0.30 mm的一次性針灸針 （泰興市天和醫(yī)療器械有限公司），快速單手垂直進(jìn)針，采用平補(bǔ)平瀉法，以患者感覺麻、酸、脹感為宜，得氣后選擇陽(yáng)陵泉與殷門、三陽(yáng)絡(luò)與消濼兩組穴位鏈接G6805-Ⅰ型電針儀（青島鑫升），調(diào)節(jié)為15 Hz低頻率、斷續(xù)波，以拮抗肌出現(xiàn)節(jié)律性收縮為宜。留針30 min，如有患者感到異常立即停止。每日治療1次，連續(xù)治療30 d后評(píng)價(jià)療效。

1.4 觀察指標(biāo) MAS評(píng)級(jí)［7］：0級(jí)肌張力無(wú)明顯增加；1級(jí)表現(xiàn)為輕度肌張力增加，患側(cè)持續(xù)被動(dòng)屈伸末表現(xiàn)為最小阻力或突然釋放、卡?。?＋級(jí)在1級(jí)基礎(chǔ)上患側(cè)持續(xù)被動(dòng)屈伸50%范圍內(nèi)表現(xiàn)為最小阻力，或表現(xiàn)為突然釋放、卡??；2級(jí)表現(xiàn)為明顯的肌張力增加，患側(cè)持續(xù)被動(dòng)屈伸大部分情況下阻力明顯增加，但肢體能輕易移動(dòng)；3級(jí)表現(xiàn)為嚴(yán)重的肌張力增加，幾乎無(wú)法完成被動(dòng)活動(dòng)；4級(jí)患側(cè)肢體僵直，無(wú)法完成屈伸動(dòng)作。 Barthel指數(shù)［9］：包括飲食、穿衣、進(jìn)食等 10 個(gè)日常生活動(dòng)作，以無(wú)法、協(xié)助下、自行完成分別評(píng)價(jià)0、5、10分，總分共計(jì)100分，分值高提示日常生活能力越優(yōu)。FMA評(píng)分［10］：包括屈肌共同運(yùn)動(dòng)、上肢反射、伸肌共同運(yùn)動(dòng)等維度，總分共計(jì)100分，分值高提示活動(dòng)能力越優(yōu)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效［8］：顯效為上、下肢MAS評(píng)級(jí)均降低≥1級(jí)；有效為上或下肢MAS評(píng)級(jí)均降低1級(jí)；無(wú)效為上、下肢MAS評(píng)級(jí)無(wú)變化，有效率=（顯效+有效）÷總?cè)藬?shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療后觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后MAS評(píng)級(jí)比較 見表2。兩組治療后MAS評(píng)級(jí)較治療前均明顯改善（P＜0.05），且觀察組改善顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后MAS評(píng)級(jí)比較（n）

2.3 兩組治療前后FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)比較 見表3。兩組治療后FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)均高于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)比較（分，±s）

表3 兩組治療前后FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)比較（分，±s）

組 別 時(shí)間 F M A評(píng)分 B a r t h e l指數(shù)觀察組 治療前 4 0.3 4±7.5 6 3 8.3 4±6.7 6（n＝4 0） 治療后 7 0.3 2±8.1 2*△ 6 6.7 8±8.3 3*△對(duì)照組 治療前 4 0.8 8±7.3 2 3 9.0 2±5.8 7（n＝4 0） 治療后 6 0.2 3±8.0 1* 5 8.4 3±6.9 8*

3 討 論

腦卒中發(fā)生痙攣性偏癱直接原因?yàn)榧埩Φ脑龈邔?dǎo)致軀體平衡能力降低，也增加了后期康復(fù)訓(xùn)練難度，肌張力增加者腦卒中后肢體功能恢復(fù)也更加困難，因此腦卒中后肌張力增高患者的康復(fù)治療以成為神經(jīng)內(nèi)科臨床工作的難題之一［11］。關(guān)于腦卒中后肌張力升高，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為主要因上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損引起腦干與脊髓反射亢進(jìn)而導(dǎo)致異常所致，學(xué)者多傾向認(rèn)為由反射及非反射介導(dǎo)機(jī)制引起肌張力升高。

肌張力可歸類于中醫(yī)學(xué) “痙證”“轉(zhuǎn)筋”范疇，《難經(jīng)·二十五難》［12］記載“陰蹺為病……陰緩而陽(yáng)急”，認(rèn)為人體陰陽(yáng)脈經(jīng)氣失調(diào)會(huì)導(dǎo)致肢體拘急或弛緩，而“中風(fēng)”后陰陽(yáng)脈經(jīng)氣失調(diào)較為明顯。腦卒中肌張力升高導(dǎo)致的偏癱上肢、下肢屈肌痙攣便分別屬于陽(yáng)緩陰急與陰緩陽(yáng)急。《景岳全書》［13］關(guān)于“痙證”記載“偏枯拘急瘓弱之類……氣中無(wú)血?jiǎng)t病抽掣拘變”，認(rèn)為發(fā)病機(jī)制為痰、風(fēng)、瘀血使脈竅受阻，“元神”失用。綜合古代中醫(yī)藥典我們認(rèn)為“痙證”“轉(zhuǎn)筋”病位于腦且使陰、陽(yáng)經(jīng)脈受累，以氣血陰陽(yáng)不調(diào)引起經(jīng)筋失養(yǎng)為主要病機(jī)。而早在北宋時(shí)期醫(yī)家王惟一所著《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》［14］便有關(guān)于針灸治療“中風(fēng)”后“轉(zhuǎn)筋”的記載。電針治療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)中醫(yī)結(jié)合的典范，通過針刺腧穴得氣并通以人體生物電的微量電流波達(dá)到疾病治療的目的。

西醫(yī)治療肌張力增高的關(guān)鍵在于對(duì)下肢伸肌以及上肢屈肌張力過高的拮抗作用，兩組患者均采用誘導(dǎo)分離運(yùn)動(dòng)以及抗痙攣等康復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)下肢屈肌及上肢伸肌的運(yùn)動(dòng)功能，對(duì)拮抗肌、主動(dòng)肌間的張力平衡起到協(xié)調(diào)作用，緩解肌張力升高引起的痙攣，加快共同運(yùn)動(dòng)向分離運(yùn)動(dòng)的轉(zhuǎn)化，恢復(fù)正常的運(yùn)動(dòng)模式。本研究對(duì)照組患者取得了75.00%的治療有效率，與李季等報(bào)道一致，而觀察組有效率為90.00%，同時(shí)治療后肌張力MAS評(píng)級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，主要在于電針刺激拮抗肌側(cè)腧穴在緩解痙攣、平衡肌張力的協(xié)同作用［15］。與胡德宇等采用電針拮抗肌腧穴聯(lián)合常規(guī)治療腦卒中后偏癱痙攣的結(jié)果相一致［16］。

本觀察之電針治療穴位選取以陽(yáng)明經(jīng)穴循行經(jīng)過痙攣肌的優(yōu)勢(shì)側(cè)為主，針刺對(duì)共同運(yùn)動(dòng)起到強(qiáng)化作用，使分離運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生更加困難。李健等根據(jù)現(xiàn)代針灸理論認(rèn)為穴位選取應(yīng)遵循扶正祛邪、陰陽(yáng)平衡、濡養(yǎng)經(jīng)筋原則［17］。本研究結(jié)合人體生物力學(xué)原理以及痙攣肢體的運(yùn)動(dòng)模式，聯(lián)合神經(jīng)解剖學(xué)特點(diǎn)選擇主要為陽(yáng)經(jīng)穴位的拮抗針刺法，上肢膈會(huì)、消濼等，下肢承山、殷門等涉及橈側(cè)腕長(zhǎng)／短伸肌、肱三頭肌、腓腸肌等眾多肌群。聯(lián)合針刺諸穴能使患肢經(jīng)脈舒緩、氣血通暢、平衡陰陽(yáng)。電針斷續(xù)波型動(dòng)力作用較強(qiáng)，對(duì)拮抗肌的刺激作用良好，對(duì)拮抗肌相關(guān)神經(jīng)元通路興奮的提高具有重要的意義，能夠使痙攣肌松弛、拮抗肌收縮，達(dá)到緩解痙攣、平衡肌張力的作用［18］。同時(shí)電針刺激肌肉能將信號(hào)經(jīng)脊髓投射于下丘腦，能夠連續(xù)刺激高級(jí)中樞，改變突觸的結(jié)構(gòu)發(fā)并新生突觸，是重塑神經(jīng)功能的重要基礎(chǔ)。因此治療后觀察組FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，電針刺激拮抗肌側(cè)腧穴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能顯著改善腦卒中后肌張力增高，提升臨床療效，改善運(yùn)動(dòng)能力與生活能力。