范華雨 楊 鑫 張向東 曹向陽(yáng)

（河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（GA）是由于嘌呤代謝紊亂，導(dǎo)致機(jī)體血中尿酸升高而沉積于關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊、滑膜等關(guān)節(jié)部位引起的急性風(fēng)濕樣病變［1］，發(fā)病患者多為中老年男性，其發(fā)作部位可涉及多個(gè)關(guān)節(jié)，尤以第一跖趾關(guān)節(jié)多發(fā)。因現(xiàn)在生活水平進(jìn)一步提高，高嘌呤食物如海鮮等攝入增多，故其發(fā)病率大為提高［2-3］，又因其急性期往往疼痛較為劇烈，而絕大多數(shù)解熱鎮(zhèn)痛藥其副作用使患者往往難以忍受，故如何快速有效地緩解其疼痛等癥狀成為臨床一個(gè)難題。筆者采用平樂(lè)外用5號(hào)方聯(lián)合秋水仙堿口服治療急性GA（濕熱蘊(yùn)結(jié)證）?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1977年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的急性GA診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中的痛風(fēng)病的中醫(yī)分型［5］中濕熱蘊(yùn)結(jié)型診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡26～64歲；入院前無(wú)任何治療，發(fā)病72 h以內(nèi)收入本院；依從性高，已簽署治療知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠和哺乳期的婦女；有明顯的活動(dòng)性消化道潰瘍者；其他嚴(yán)重的重大臟器的疾病者；由腎臟疾病等繼發(fā)的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎者；有精神疾病等依從性差，不能服從治療及按規(guī)定用藥的患者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：因出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)如劇烈嘔吐等不良反應(yīng)而未能完成既定治療方案者。本試驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料 選取于2016年10月至2017年6月收入本院的76名患者。根據(jù)其就診序列號(hào)重新編排通過(guò)查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各38例。治療組男性34例，女性4例；平均年齡（39.60±11.40）歲；單關(guān)節(jié)發(fā)病者28例，2個(gè)及以上關(guān)節(jié)發(fā)病者10例。對(duì)照組男性36例，女性2例；平均年齡（40.70±9.20）歲；單關(guān)節(jié)發(fā)病者30例，2個(gè)及以上關(guān)節(jié)發(fā)病者8例。本研究所納入的研究對(duì)象中有5例患者因嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)而未完成療程治療脫落，其中治療組脫落2例，對(duì)照組脫落3例，停藥后給予糖皮質(zhì)激素類藥物治療，余患者均完成了療程治療。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 兩組均進(jìn)行非藥物基礎(chǔ)治療，主要包括：調(diào)整生活方式和飲食結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格限制飲食中的嘌呤含量高的食物；禁止飲酒（包括啤酒等）；大量飲水（每日2000 mL以上）并保持每日尿量在2000 mL以上；避免劇烈運(yùn)動(dòng)或受涼；控制體質(zhì)量；伴有高血壓、高血糖、高血脂的患者則繼續(xù)進(jìn)行其相應(yīng)內(nèi)科治療［6］。對(duì)照組采用秋水仙堿口服（滇虹藥業(yè)集團(tuán)玉溪生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H53021904），首劑量 1 mg，急性期以每1～2小時(shí)服0.5～1 mg，直至關(guān)節(jié)癥狀緩解，或出現(xiàn)腹瀉或嘔吐，達(dá)到治療量一般為3～5 mg，24 h內(nèi)不宜超過(guò)6 mg，停服72 h后1日量為0.5～1.5 mg維持，分次服用，共7 d。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上使用平樂(lè)外用5號(hào)方［由河南省洛正制藥廠制劑科調(diào)配生產(chǎn)的平樂(lè)外用5號(hào)方 （成品膏劑），方內(nèi)主要包含黃芪、秦艽、當(dāng)歸、續(xù)斷、牡丹皮、防己、柴胡、姜黃、茜草、桑寄生、萆薢、川牛膝、甘草等］外敷，每日1次，每次外敷時(shí)間不少于12 h。

1.4 觀察指標(biāo) 1）病變關(guān)節(jié)疼痛評(píng)價(jià)采用視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分，分別記錄治療的 0、1、3、5、7 d 的 VAS評(píng)分。 2）關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分［7］：0 分為皮膚紋理、骨突無(wú)改變，關(guān)節(jié)無(wú)積液；1分為皮膚紋理變淺、附近骨突清晰可見(jiàn)，關(guān)節(jié)積液少量；2分為皮膚紋理基本消失，腫脹與骨突相平，骨突標(biāo)志不明顯，關(guān)節(jié)積液中等；3分為皮膚紋理完全消失，腫脹高出骨突，骨突標(biāo)志消失，關(guān)節(jié)積液多，影響功能活動(dòng)。3）關(guān)節(jié)活動(dòng)功能［7］：關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)障礙，0分；活動(dòng)受限，但仍可從事正常活動(dòng)為1分；活動(dòng)明顯受限，不能從事一般活動(dòng)，但能生活自理為2分；活動(dòng)時(shí)疼痛難忍，臥床，生活不能自理為3分。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)中的痛風(fēng)病療效評(píng)定［5］。治愈：癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室檢查正常。好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)腫脹消減，疼痛緩解，實(shí)驗(yàn)室檢查有改善。未愈：癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。兩組治療1、3、5、7 d后VAS疼痛評(píng)分均逐步下降，而治療組的下降幅度明顯大于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療同期比較，△P＜0.05。下同

組 別 n 治療3 d 治療5 d 治療7 d治療組 3 6 4.2 8±0.6 6*△ 2.4 4±0.5 0*△ 1.3 9±0.5 0*△對(duì)照組 3 5 4.7 4±0.4 4* 2.8 3±0.6 2* 1.8 9±0.4 7*治療前 治療1 d 8.6 7±0.5 9 6.4 7±0.5 1*△8.6 0±0.5 0 6.8 0±0.5 3*

2.3 兩組治療前后關(guān)節(jié)腫脹和關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分比較見(jiàn)表3。兩組治療前后關(guān)節(jié)腫脹和關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分均較治療前顯著降低（P＜0.05），而治療組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后關(guān)節(jié)腫脹和活動(dòng)評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后關(guān)節(jié)腫脹和活動(dòng)評(píng)分比較（分，±s）

組 別 時(shí)間 關(guān)節(jié)腫脹 關(guān)節(jié)活動(dòng)治療組 治療前 2.7 0±0.4 7 2.6 7±0.4 8（n＝3 6） 治療后 0.5 8±0.5 0*△ 0.4 2±0.5 0*△對(duì)照組 治療前 2.6 8±0.4 8 2.6 3±0.4 9（n＝3 5） 治療后 0.8 6±0.3 6* 0.7 4±0.4 4*

3 討 論

急性GA其發(fā)病機(jī)理主要是嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少致使尿酸鹽（MSU）沉積在關(guān)節(jié)軟骨、滑膜和其他組織，往往導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變、滑膜增生等病理改變。隨著生活水平的大幅度提高，高嘌呤食物如海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟等越來(lái)越多地被人們所食用，所以急性GA發(fā)病率也在逐年提高。其首發(fā)癥狀往往是關(guān)節(jié)的急性炎癥，其表現(xiàn)一般為紅腫熱痛，其中尤以劇烈疼痛為最初始癥狀，也是促使患者就醫(yī)的主要因素［8］。急性GA其疼痛發(fā)作時(shí)呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣劇痛，并且進(jìn)行性加劇，一般均伴有關(guān)節(jié)的紅腫和灼熱［9］。所以對(duì)于其發(fā)病初期，亟須解決患者的疼痛問(wèn)題。目前根據(jù)指南推薦該病治療方案首選的是秋水仙堿（或）聯(lián)合非甾體消炎藥，若患者未能耐受秋水仙堿或秋水仙堿無(wú)法控制病情的情況下需考慮采用糖皮質(zhì)激素進(jìn)一步治療，故秋水仙堿現(xiàn)仍作為一線藥物而應(yīng)用于臨床治療中［10-11］。其減輕GA的炎性癥狀，對(duì)于炎性表現(xiàn)有直接或間接的治療作用。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性GA屬于“痹證”的范疇，最初見(jiàn)于《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病篇》所載的歷節(jié)病，其描述為“疼痛如掣”“腳腫如脫”“歷節(jié)疼，不可屈伸”，這和今日所言急性GA癥狀極為相似。《醫(yī)學(xué)傳燈·痛風(fēng)》云“痛風(fēng)者，遍身骨節(jié)走注疼痛也，謂之白虎歷節(jié)風(fēng)，乃血?dú)怙L(fēng)濕痰水為之也，或勞力之后感受外邪，或酒色醉臨當(dāng)風(fēng)取涼，或臥濕地，或傷陰雨，皆能釀成此癥”。古人認(rèn)為其發(fā)病以痰、寒、濕、熱等多種病邪合而為病，而過(guò)食肥甘厚膩及酒食、素體本虛等因素又加重其病情變化，其中醫(yī)證型共有濕熱蘊(yùn)結(jié)、瘀熱阻滯、痰濁阻滯、肝腎陰虛4種證型，而其中又以濕熱蘊(yùn)結(jié)證為主［12］。多認(rèn)為其以濕為主，而濕易化熱，濕熱內(nèi)郁易成瘀［13］，故治法主要祛濕清熱為主。清代名醫(yī)吳師機(jī)指出“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳”，故中藥的外用也是一種重要途徑［14］。在平樂(lè)外用5號(hào)方中秦艽為君藥，其功效為祛風(fēng)濕、清熱、通絡(luò)止痛［15］，通過(guò)清利濕熱以祛除濕熱病邪，又能通絡(luò)利關(guān)節(jié)改善關(guān)節(jié)活動(dòng)，其止痛作用又能緩解其疼痛癥狀；臣以萆薢祛風(fēng)濕，通絡(luò)止痛而佐助秦艽之功，又取當(dāng)歸、牡丹皮、茜草活血通瘀之功而止痛消腫，綜合全方共奏祛濕清熱、通絡(luò)止痛之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明秦艽提取物對(duì)痛風(fēng)大鼠模型的有調(diào)血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素、前列腺素E2和基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）水平的作用，從而改善大鼠關(guān)節(jié)腫脹癥狀［16］；而林清等又通過(guò)實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)了秦艽提取物的鎮(zhèn)痛作用［17］。結(jié)合現(xiàn)代西醫(yī)藥理學(xué)研究可以進(jìn)一步證實(shí)平樂(lè)外用5號(hào)方的臨床有效性，而外敷經(jīng)皮給藥又減輕了需解熱鎮(zhèn)痛藥輔助治療時(shí)對(duì)胃腸道刺激，發(fā)揮了中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)。

秋水仙堿口服聯(lián)合平樂(lè)外用5號(hào)方這一治療方案的明顯優(yōu)勢(shì)在于其止痛作用迅速，臨床起效較快，可以更加符合患者及臨床需求，而在消除腫脹及恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面又可以明顯發(fā)揮中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)。綜上所述，該治療方案更加符合臨床治療的需要。