夏 夢 魯 海

（天津中醫(yī)藥大學，天津 300193）

中風病是目前人類疾病三大死亡原因之一。足內翻是中風后常見后遺癥之一，偏癱后下肢及踝關節(jié)周圍肌張力升高，肌肉的牽張反射發(fā)生紊亂所致，常致患者步態(tài)發(fā)生異常，影響行走活動能力［1］。

目前，西醫(yī)治療中風后足內翻除適當使用中樞解痙藥或外周肌肉松弛藥之外［2-3］；主要以功能鍛煉和康復訓練為主［4-5］，均有一定的療效，但缺乏循證醫(yī)學證據。中醫(yī)針刺對中風后足內翻臨床研究報道較多，Sung Min Lim等Meta分析顯示：針刺治療中風后痙攣狀態(tài)，尤其是腕、踝關節(jié)的痙攣狀態(tài)，臨床療效肯定［6］。但針刺選穴各有不同，主要包括按經絡取穴［7-9］、按神經肌肉解剖取穴［10］和在關節(jié)附近取穴［11］等。 其中按經絡選穴，多取足少陽膽經腧穴。足少陽膽經輸穴-足臨泣穴臨床應用廣泛，通過文獻研究發(fā)現(xiàn)，足臨泣單穴主治病證53種，其中優(yōu)勢病癥18種；配伍使用主治病癥63種，其中優(yōu)勢病癥21種［12］。目前臨床治療中風后足內翻也多配伍使用足臨泣穴［7-9］。本研究通過臨床觀察，旨在評價以針刺足臨泣穴為主的踝三針相較于傳統(tǒng)丘墟透照海治療中風后足內翻的療效差異，為臨床中風后足內翻康復治療提供參考。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：腦梗死、腦出血診斷參照1995年第4屆全國腦血管病學術會議通過的診斷標準［13］，并經頭顱CT或MRI檢查證實。足內翻診斷標準參考《腦卒中的康復評定與治療》［14］擬定：患者有腦梗死或腦出血疾病；患側肢體局部臨床表現(xiàn)有輕中度足內翻。2）納入標準：符合上述診斷標準的恢復期或后遺癥期患者；年齡35～80歲，性別不限；病程3～24個月；神志清楚，生命體征平穩(wěn)者；近3個月內未服用肌肉松弛劑者，且就診后不再采用肌肉松弛劑及其他療法；自愿加入本試驗，并簽署“知情同意書”愿意接受本治療方案。3）排除標準：非腦血管意外引起的肌張力障礙者；心、肺、肝、腎、腦功能衰竭者；神志異常不合作者；近3個月內服用肌肉松弛劑者，且（或）就診后仍然采用肌肉松弛劑及（或）其他療法；研究過程中出現(xiàn)嚴重的其他并發(fā)疾病。4）脫落標準：因各種原因未按規(guī)定完成本治療觀察者，未按規(guī)定治療、無法判斷療效或資料不全影響療效判斷者；觀察中自然脫落中斷治療、失聯(lián)者。

1.2 臨床資料 本研究觀察病例均來自2016年9月至2017年8月天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸部門診共60例，其中男性19例，女性41例；原發(fā)病腦梗死43例，腦出血17例。按就診順序編號，采用隨機數字表法將患者隨機分為觀察組和對照組各30例。觀察組男性 9例，女性 21例；年齡（54.73±11.90）歲；原發(fā)病腦出血7例，腦梗死23例；病程（12.23±5.49）個月。對照組男性 10 例，女性 20 例；年齡（52.83±12.64）歲；原發(fā)?。耗X出血 10例，腦梗死 20例；病程（11.45±4.75）個月。兩組患者在原發(fā)病、年齡、性別、病程方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均予醒腦開竅針刺法。取穴：雙側內關、水溝，患側三陰交、極泉、委中、尺澤。刺法：仰臥位，消毒，采用0.30 mm×40 mm毫針。先刺雙側內關，直刺0.5～1寸，捻轉提插結合瀉法，施術1 min；水溝，在鼻中隔下向上斜刺0.3寸，施雀啄手法，以眼球濕潤或流淚為度；三陰交，沿脛骨內側緣與皮膚呈45°斜刺，進針1～1.5寸，提插補法，使患側下肢抽動3次為度；極泉，原穴沿經下移1寸，避開腋毛，直刺1～1.5寸，提插瀉法，使患側上肢抽動3次為度；尺澤，屈肘成120°，直刺0.5～1寸，提插瀉法，以患側前臂及示指抽動3次為度；委中，仰臥直腿抬高，直刺0.5～1寸，提插瀉法，使患側下肢抽動3次為度。1）觀察組刺踝三針。取穴：足臨泣穴、大鐘穴、跟腱穴（均為患側）。定位：足臨泣穴，足背外側，第四、五跖骨底前方，小趾伸肌腱外側凹陷處。刺法：仰臥位，消毒，采用0.30 mm×40 mm毫針，緊貼足小趾伸肌腱外側緣刺入0.3～0.5寸，由淺入深行提插瀉法，以出現(xiàn)“第四足趾抽動”，即足趾外展、足背外翻為得氣。同時配伍大鐘穴、跟腱穴（位于太溪同水平的跟腱正中），針用提插瀉法。留針30 min。2）對照組予丘墟透照海（患側）治療?；颊哐雠P位，消毒，采用0.30 mm×75 mm毫針，進針向照海部位透刺，透刺應緩慢前進，從踝關節(jié)的諸骨縫隙間逐漸透過，進針為2～2.5寸，以照海穴部位見針尖蠕動即可，施捻轉瀉法，行手法1min，施術后，將針體退出1～1.5寸。留針30 min。以上針刺治療每日1次，每周5次（每周一至周五進行針刺治療），10次為1個療程，連續(xù)觀察3個療程。

1.4 療效標準 采用改良Tardieu量表［14］評定下肢痙攣程度。Fugl-Meyer運動功能評分量表［15］評定下肢的運動功能。足內翻角［16］反應足內翻糾正情況，即內翻足底與下肢的夾角：內翻足底與下肢的夾角來測量。重度：足底與下肢呈90°。中度：內翻足底與下肢呈90°～125°；輕度：內翻足底與下肢呈125°以上。正常：足底與下肢呈 180°。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，首先行正態(tài)性和方差齊性檢驗，對滿足條件者組間比較選用兩獨立樣本t檢驗，不滿足條件者采用秩和檢驗；組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗，組內比較采用重復測量數據回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后改良Tardieu量表肌肉反應的性質評級比較 見表1。經過3個療程治療，與治療前比較，兩組患者改良Tardieu量表評級例數均有增多（均P＜0.05）；組間比較，改良Tardieu量表評級例數差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明兩組均可改善患者改良Tardieu量表肌肉反應的性質評級，但組間比較并無療效差異。

表1 兩組治療前后改良Tardieu量表肌肉反應的性質評級比較（n）

2.2 兩組治療前后Fugl-Meyer運動功能評分比較見表2。經過3個療程治療，與治療前比較，兩組患者Fugl-Meyer評分均有升高 （均P＜0.05）；組間比較，F(xiàn)ugl-Meyer評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明兩組均可明顯改善患者Fugl-Meyer運動功能評分，但組間比較并無療效差異。

表2 兩組治療前后Fugl-Meyer運動功能評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后Fugl-Meyer運動功能評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 n 治療前 治療后觀察組 3 0 1 3.3 5±2.4 8 2 7.3 5±3.5 4*對照組 3 0 1 2.7 9±4.2 8 2 5.6 2±4.5 2*

2.3 兩組治療前后足內翻角比較 見表3。經過3個療程治療，與治療前比較，兩組患者足內翻角度數均有增大（均P＜0.05）；組間比較，足內翻角度數差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明兩組均可明顯增大患者足內翻角度數，但組間比較并無療效差異。

表3 兩組治療前后足內翻角比較（°，±s）

表3 兩組治療前后足內翻角比較（°，±s）

組 別 n 治療前 治療后觀察組 3 0 1 3 1.2 5±8.8 5 1 6 5.3 4±6.3 6*對照組 3 0 1 2 9.3 5±1 1.1 2 1 6 2.4 3±9.8 7*

2.4 不良反應 觀察組針刺過程中未見不良反應，對照組在針刺過程中8例出現(xiàn)明顯疼痛、5例出現(xiàn)輕微疼痛、3例出現(xiàn)滯針。

3 結 論

中風偏癱者肢體經筋病理表現(xiàn)為 “既攣又萎”，故中風后足內翻屬于中醫(yī)學“足攣痿”的范疇?！墩f文解字》曰“凡拘牽連系者皆曰攣”?！饵S帝內經》曰“大經空虛，發(fā)為肌痹，傳為脈萎”。臨床表現(xiàn)為足三陽經筋相對萎軟和足三陰經筋痙攣并存，為陰急陽緩，故治以補虛瀉實，扶陽抑陰?！夺t(yī)宗金鑒》曰“中風手足舉動難，麻痛發(fā)熱筋拘攣……針入臨泣病可愈”，可見足臨泣善治足攣萎。足臨泣穴為足少陽膽經的輸穴、八脈交會穴，通于帶脈，帶脈環(huán)腰，總束諸脈，主司腰腹和下肢之健運，帶脈為病傷于足，正如《素問·痿論》曰“陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”。帶脈傷則縱脈失約，尤為陰蹺、陽蹺脈，二脈皆始于足，與下肢運動關系甚為密切?！镀娼洶嗣}考》認為此二脈可主一身左右之陰陽。針刺足臨泣穴，運用手法使足背伸、足趾外展，激發(fā)足三陽經經氣，而調節(jié)下肢內外陰陽，達到“陰平陽秘”，攣痿得治；大鐘穴，足少陰腎經之絡穴，位居踝部，絡于踵，瀉大鐘可糾偏矯正、扶陽抑陰；跟腱穴，經驗用穴，針之可利踝強筋。三穴合用，相得益彰，能較好地改善關節(jié)平衡功能，促進踝關節(jié)和足趾的力量和靈活性。最后強調精準取穴、手法得氣是關鍵。

現(xiàn)代研究表明，針刺膽經腧穴，采用強刺激手法，即是對腓骨短肌、腓骨長肌的有效刺激，實質是針對性地使足外翻肌群興奮，以增強足外翻及足背屈運動，從而調節(jié)足外翻肌群、跖屈肌群的肌張力平衡；通過興奮下肢外側遲緩的肌群，相應地緩解了內側肌群的痙攣狀態(tài)，從而提高腦卒中患者對踝關節(jié)的控制力，使足內翻得到矯治［17］。同時，針刺對中風后處于異常活動狀態(tài)的脊髓運動神經元具有抑制調節(jié)功能，可通過降低腦脊液中抑制性神經遞質γ-氨基丁酸［18］，以減弱脊髓中樞對骨骼肌的下行性促通作用，從而起到降低肌緊張、緩解肢體痙攣的作用［19］。再者，在足內翻局部針刺，可促進足踝局部血液循環(huán)，松弛足跖屈肌群肌肉的緊張，調整足背屈肌群肌張力，改善足的力學紊亂，從而加強足部的穩(wěn)定性［20］。

針刺取穴少而精，以最少的腧穴、最恰當的針刺手法取得最好的治療效果，是古今針灸醫(yī)家共同追尋的目標。臨床中以“足臨泣穴”為主穴的踝三針，三穴共治即取得較好的療效也印證了《靈樞·九針十二原篇》“刺之而氣不至，無問其數；刺之而氣至，乃去之，勿復針”。本研究采用改良Tardieu量表、Fugl-Meyer運動功能量表以及足內翻角對治療結果進行評價。結果發(fā)現(xiàn)治療后患者的下肢痙攣程度、下肢運動功能以及踝關節(jié)活動度均明顯改善，說明本法治療輕中度中風后足內翻療效良好，但相較于傳統(tǒng)的丘墟透照海刺法，并未存在療效優(yōu)勢。換言之，對比丘墟透照海，透穴刺法治療足內翻，常采用芒針，直透關節(jié)間，一是不易穿過諸骨縫形成“得氣”，降低了可操作性；二是可出現(xiàn)斷針事故，缺乏安全性；三是疼痛明顯，患者不易接受。踝三針，進針淺，重在配穴、重在手法，更為安全、無痛，可操作性、可重復性更強，易被接受。

本研究只為前期小樣本的臨床對照研究且缺乏隨訪觀察，研究結論尚需進一步的高質量RCT試驗證據支持［6，21］，具體治療機理還有待后續(xù)更深一步研究。 僅希望能為臨床醫(yī)生在選擇康復治療本病的針刺方法上提供參考。同時，中風后足內翻的治療如果能夠早期介入針刺治療［22］，及早做到患肢的正確擺放［23］，以及重視足內翻與腦卒中運動功能恢復和軀體全面恢復的整體關系［24］，都將有利于足內翻的早日康復。