徐 磊 林 榮 胡雅寒 杜元灝

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233004；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

我國(guó)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)高速發(fā)展，交通事故、高處墜落等引起的顱腦外傷患者越來越多。顱腦外傷所導(dǎo)致的昏迷是顱腦外傷患者中常見的一種情況，昏迷患者對(duì)刺激無反應(yīng)，不能被喚醒［1］。隨著醫(yī)療救護(hù)水平的提高，越來越多的顱腦外傷患者得以存活。但是昏迷的顱腦外傷患者，給社會(huì)、家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，如何使患者盡快恢復(fù)意識(shí)已成為急需解決的問題。天津中醫(yī)藥大學(xué)武連仲教授運(yùn)用“五心穴”，以開竅醒神、清心瀉火，治療清竅為邪所閉塞或竅失所養(yǎng)導(dǎo)致的各種神志疾患［2］。同時(shí)高壓氧治療對(duì)顱腦外傷昏迷患者提供有效的治療作用［3］。本研究觀察針刺五心穴為主結(jié)合高壓氧治療顱腦外昏迷患者的治療作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：1）由外傷所致的顱腦外傷；2）經(jīng)頭顱CT/MRI檢查，明確為腦挫裂傷或顱內(nèi)出血；3）經(jīng)過保守治療或做過腦部手術(shù)后伴有昏迷；4）GCS為3～8分；5）患者家屬己簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）腦疝形成者；2）患有嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎等基礎(chǔ)性疾病者；3）入選時(shí)生命體征不平穩(wěn)者；4）有顱底骨折、肺部損傷患者。本試驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料 60例患者來自2016年6月至2017年12月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護(hù)病房收治的顱腦外傷致昏迷患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為針刺高壓氧組與對(duì)照組各30例。兩組患者在性別、病程、年齡、損傷原因等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)對(duì)癥支持治療：給予以脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、促醒、抗感染、維持水/電解質(zhì)平衡等，同時(shí)防治各種并發(fā)癥，并根據(jù)患者病情需要行顱內(nèi)血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)［5］。針刺高壓氧組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用針刺結(jié)合高壓氧的方法治療，一般在生命體征穩(wěn)定后開始治療。針刺治療：主穴為五心穴，即水溝、雙側(cè)勞宮、雙側(cè)涌泉。配穴：百會(huì)、四神聰、內(nèi)關(guān)、十二井穴。操作方法：患者取仰臥位，選用0.25 mm×40 mm規(guī)格的無錫佳健牌不銹鋼一次性針灸針，75%酒精皮膚常規(guī)消毒后進(jìn)針。水溝：向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，雀啄瀉法，以眼球濕潤(rùn)為度。勞宮：直刺0.3～0.5寸，提插瀉法。涌泉：直刺0.5～0.8寸，提插瀉法。百會(huì)、四神聰：平刺0.5～0.8寸，提插手法，平補(bǔ)平瀉。內(nèi)關(guān)：直刺0.5～1.0寸，行捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合瀉法。十二井穴：淺刺3～5 mm，強(qiáng)刺激手法，每穴施提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，均留針30 min。療程：每日1次，10 d為1個(gè)療程，療程之間休息1 d再繼續(xù)治療，共計(jì)3個(gè)療程。在治療前、治療3個(gè)療程后及治療結(jié)束后30 d記錄各評(píng)定量表，觀察療效。高壓氧治療：高壓氧治療采用山東宏遠(yuǎn)多人氧艙，艙內(nèi)壓力為0.2 MPa，進(jìn)艙后用面罩吸氧，氣管切開患者采用微阻力吸氧裝置吸純氧。治療方案：升壓15 min，穩(wěn)壓期間間隙吸氧2次，每次25 min，每2個(gè)吸氧周期之間 吸空氣10 min，減壓15 min，每日1次，10次為1個(gè)療程；一療程結(jié)束后休息1 d再繼續(xù)治療，共計(jì)治療3個(gè)療程。在治療前、治療3個(gè)療程后及治療結(jié)束后30 d記錄各評(píng)定量表，觀察療效。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前、結(jié)束和結(jié)束后30 d GCS評(píng)分，治療結(jié)束30 d后的格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評(píng)分、康復(fù)療效評(píng)定。GCS評(píng)分：主要包括運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、語言反應(yīng)和睜眼反應(yīng)3個(gè)方面［6］。運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：6分。語言反應(yīng)：5分。睜眼反應(yīng)：4分。GCS評(píng)分最高分15分，表示意識(shí)清楚；12～14分為輕度意識(shí)障礙；9～11分為中度意識(shí)障礙；8分以下為昏迷。GOS評(píng)分：5分為恢復(fù)良好（GR），正常社交，并正常工作；4分為中度殘疾（MD），能基本獨(dú)立；3 分為重度殘疾（SD），有意識(shí)、無法獨(dú)立；2分為持續(xù)性植物狀態(tài)（V），長(zhǎng)期昏迷狀態(tài)；1 分為死亡（D）?？祻?fù)療效評(píng)定［7］，臨床治愈：能正常社交，GCS≥15分，GOS≥5分，能工作，但可有后遺癥。顯效：有認(rèn)知、性格障礙，有偏癱、言語等殘疾，在日常生活中部分獨(dú)立，GCS為12～15分，GOS為4分。有效：雖有較嚴(yán)重的肢體殘疾，意識(shí)已正常，GCS≥9分，且＜12分，GOS為3分。無效：表現(xiàn)植物狀態(tài)，GCS＜8分，GOS為2分，或者死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組數(shù)據(jù)組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后各時(shí)間點(diǎn)GCS評(píng)分比較 見表2。兩組患者治療結(jié)束和結(jié)束后30 d GCS評(píng)分較治療前均明顯改善 （均P＜0.01）；針刺高壓氧組治療結(jié)束后GCS評(píng)分較對(duì)照組增高（P＜0.01）；針刺高壓氧組治療結(jié)束后30 d GCS評(píng)分較對(duì)照組增高（P＜0.01），說明針刺高壓氧組在治療結(jié)束和結(jié)束后30 d昏迷改善程度較對(duì)照組明顯。

表2 兩組治療前后各時(shí)間點(diǎn)昏迷GCS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后各時(shí)間點(diǎn)昏迷GCS評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.01

組 別 治療后 治療后3 0 d針刺高壓氧組 9.8 7±1.8 0*△ 1 2.0 7±2.1 6△對(duì)照組 8.0 0±1.4 0* 8.9 0±1.9 7 n 治療前3 0 5.1 7±1.5 1 3 0 5.4 0±1.4 5

2.2 兩組治療結(jié)束后30 d GOS評(píng)分比較 見表3。針刺高壓氧組GOS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

表3 兩組治療結(jié)束后30 d GOS評(píng)分比較［n（%）］

2.3 兩組臨床療效比較 見表4。針刺高壓氧組有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為重度顱腦損傷所致的昏迷主要病機(jī)為外傷致腦絡(luò)受損，瘀血閉阻清竅，致竅閉神匿，元神無所依附，肢無所用［8］。根據(jù)損傷后的不同表現(xiàn)，分屬中醫(yī)學(xué) “損傷昏厥”“傷損內(nèi)證”“頭部?jī)?nèi)傷”“腦震蕩”“腦海損傷”等范疇［9］，而針刺在促醒方面則有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［10］。天津中醫(yī)藥大學(xué)武連仲教授從多年的臨床實(shí)踐中進(jìn)行總結(jié)，對(duì)腦病有獨(dú)特的見解，挖掘了“五心穴”的特殊治療作用［11］?！拔逍难ā钡摹拔逍摹笔侵杆疁显陬^心、勞宮在雙手心和涌泉在雙腳心。涌泉為足少陰腎經(jīng)具有補(bǔ)益作用之井穴，刺涌泉可固陰陽之根滋陰清熱，交通心腎。水溝屬督脈，督脈貫心絡(luò)腎，上通于腦，刺水溝以醒腦開竅。勞宮屬手厥陰心包經(jīng)的滎穴，刺勞宮可清心降火、化痰理氣、寧心安神?！拔逍难ā币耘K腑經(jīng)絡(luò)辨證為基礎(chǔ)，以心神調(diào)整為核心，以腧穴刺法為重點(diǎn)，開竅調(diào)神直中病機(jī)，促進(jìn)全身陰陽之氣的運(yùn)行［12］。“五心穴”是醒神調(diào)神之要穴，分屬于腎經(jīng)、心包經(jīng)和督脈，可充分發(fā)揮腦對(duì)神氣的宣導(dǎo)作用。武教授“五心穴”的應(yīng)用強(qiáng)調(diào)治神的重要性，體現(xiàn)了治神思想的運(yùn)用和發(fā)展［11］。 “五心穴”主治昏厥、癲狂等神機(jī)逆亂的疾病，針刺“五心穴”對(duì)整體調(diào)節(jié)，可治療多個(gè)系統(tǒng)的疾病，其中神志疾病效果明顯。針刺“五心穴”可通過其開竅調(diào)神，直中病機(jī)，促進(jìn)全身陰陽之氣的運(yùn)行，使氣逐漸恢復(fù)順暢運(yùn)行，從而帶動(dòng)原本深藏的神識(shí)和因外傷而潰散的神識(shí)能重新聚合為一個(gè)有功能的“神”，使患者逐漸恢復(fù)意識(shí)神志。

顱腦外傷后昏迷的原因主要是顱腦外傷造成腦缺氧，引起一系列代謝功能障礙，出現(xiàn)腦水腫、細(xì)胞凋亡，患者最終昏迷。采用高壓氧改善患者腦部缺氧情況，用于顱腦外傷后昏迷的治療，取得了非常滿意的效果。有研究發(fā)現(xiàn)，早期高壓氧治療有助于促進(jìn)顱腦外傷患者的清醒和認(rèn)知功能最大限度的恢復(fù)，主要原因是早期高壓氧治療能改善椎基底動(dòng)脈供血，減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓并降低血腦屏障的通透性，對(duì)患者起到積極的促醒作用［13］。高壓氧治療后可顯著提高患者血氧含量、改善腦部缺氧，改善腦細(xì)胞代謝，促進(jìn)顱腦功能的恢復(fù)，加速患者清醒［14］。顱腦外傷昏迷患者能早期進(jìn)行3個(gè)療程的高壓氧治療，能極大改善患者的預(yù)后［15］。高壓氧對(duì)顱腦外傷患者促醒的主要機(jī)制是：改善腦細(xì)胞的供氧，使椎動(dòng)脈血流增加 ，同時(shí)頸動(dòng)脈系統(tǒng)血流減少，提高網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)的興奮性，有促醒的治療作用［16］。

本研究顯示兩組患者治療結(jié)束和結(jié)束后30 d GCS評(píng)分較治療前均明顯改善；針刺高壓氧組治療結(jié)束后GCS評(píng)分較對(duì)照組增高；針刺高壓氧組治療結(jié)束后30 d GCS評(píng)分較對(duì)照組增高，針刺高壓氧組有效率為90.00%，優(yōu)于對(duì)照組的53.33%（P＜0.05），提示針刺高壓氧組療效優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果說明針刺五心穴為主結(jié)合高壓氧治療對(duì)顱腦外傷傷昏迷的促蘇醒作用療效顯著，較常規(guī)的單純藥物治療取得了更為顯著的療效。針刺五心穴和高壓氧治療聯(lián)合使用可減輕顱腦外傷昏迷患者意識(shí)障礙程度。目前國(guó)內(nèi)中西醫(yī)結(jié)合重癥康復(fù)已經(jīng)逐步開展起來，這樣康復(fù)科可以直接與神經(jīng)外科和重癥監(jiān)護(hù)病房對(duì)接，使顱腦外傷昏迷的患者更早、更及時(shí)地獲得中西醫(yī)康復(fù)治療，減少致殘率和死亡率。