李 燕 李建香 趙 楊 郭秀君

（江蘇省南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210001）

出血性中風(fēng)起病急驟，病情變化迅速，是一種致命性疾病，顱內(nèi)血腫形成后可繼發(fā)一系列損害，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損［1］?！澳X腸同病”是中風(fēng)急性期的重要特征。中風(fēng)后便秘發(fā)生率達(dá)到48%，出血性中風(fēng)甚至高達(dá)66%［2］。出血性中風(fēng)病情與腑實(shí)便秘密切相關(guān)。由于腦髓受損，腦主神明失職，大腸傳化不能而便秘，令胃腸毒物蓄積，吸收入血，損害及腦，加重竅閉神昏；便秘還可使腹壓增高，加重血壓和顱內(nèi)壓升高，甚至血腫擴(kuò)大、再出血?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)大腦與胃腸道之間通過腦-腸軸相互聯(lián)系［3-4］，出血性中風(fēng)中樞神經(jīng)受損，腦內(nèi)胃腸神經(jīng)元功能紊亂，通過迷走反射影響胃腸蠕動(dòng)，導(dǎo)致腸道功能障礙。本研究評(píng)價(jià)出血性中風(fēng)急性期患者腸道功能，并探討與腦損傷病情的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制訂《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［5］；2）腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS320-2010成人自發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年）［6］。臨床分期標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組1991年制定的《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》［7］制定，急性期指發(fā)病在2周以內(nèi)，中臟腑最長1個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡、性別不限；3）發(fā)病72 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死患者；2）蛛網(wǎng)膜下腔出血及由血液病、腫瘤或外傷引起的顱內(nèi)出血者；3）發(fā)病后出現(xiàn)嚴(yán)重失語、認(rèn)知功能障礙者；4）合并帕金森病、多系統(tǒng)萎縮、阿爾茨海默病、脊髓疾病者；5）存在嚴(yán)重的消化系統(tǒng)疾病者；6）法律規(guī)定的殘疾者。

1.2 臨床資料 選取2014年7月至2017年12月南京市中醫(yī)院住院患者92例，經(jīng)南京市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與入選研究對(duì)象或其家屬均簽署知情同意書。

1.3 研究方法 在臨床研究過程中強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)和過程控制，制定一系列標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，控制臨床研究中可能出現(xiàn)的選擇性偏倚、信息偏倚和混雜偏倚，保證研究質(zhì)量。在數(shù)據(jù)采集過程中指定專職人員負(fù)責(zé)，及時(shí)稽查、審核和反饋填表信息，保證數(shù)據(jù)修改留痕和可溯源性。

1.4 觀察指標(biāo) 1）一般人口資料。包括性別、年齡、既往史、個(gè)人史、發(fā)病誘因、病程、出血量等。2）腸道功能評(píng)價(jià)。參照2004年多器官功能障礙綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)中胃腸評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［8］。腸鳴音無減弱，且排便正常為0分；腸鳴音減弱或消失，且無自主排便為1分；腸鳴音減弱或消失，且口服瀉藥后仍無自主排便為2分；腸鳴音減弱或消失，且灌腸后仍無自主排便為3分；腸鳴音減弱或消失，且用過各種通便方法后仍無自主排便為4分。以1～4分為腸道功能障礙。3）腦功能評(píng)價(jià)。（1）中風(fēng)病類診斷評(píng)分。參照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［6］，根據(jù)神識(shí)、語言、面癱、眼征、上肢癱、指癱、下肢癱、趾癱等相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，分為4個(gè)等級(jí)：輕型 （1～13分）、普通型（14～26 分）、重型（27～39 分）、極重型（40分以上）。（2）中風(fēng)辨證分類。按中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材標(biāo)準(zhǔn)［9］分為中經(jīng)絡(luò)證和中臟腑證，中經(jīng)絡(luò)證雖有半身不遂、口眼歪斜、語言不利，但意識(shí)清楚；中臟腑證則昏不識(shí)人，或神志不清、迷蒙，伴見肢體不用。分別于入院第1、7、14日3個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行臨床觀察。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；選取檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 出血性中風(fēng)患者一般資料 見表1?；颊卟〕蹋?2.16±15.99）h，出血量（18.88±17.34)mL。

表1 急性出血性中風(fēng)患者一般資料分析

2.2 出血性中風(fēng)急性期腸道功能評(píng)價(jià) 見表2。病程第1日急性出血性中風(fēng)患者發(fā)生腸道功能障礙26例（28.26%），第7日發(fā)生腸道功能障礙42例（46.67%），第14日發(fā)生腸道功能障礙38例（42.70%）。對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)腸道功能障礙發(fā)生率進(jìn)行比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=7.186，P=0.028<0.05，分別進(jìn)行兩兩比較，第 7、14 日腸道功能障礙發(fā)生率高于第1日（P<0.05）；第7日腸道功能障礙發(fā)生率與第14日比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。可見隨著病情發(fā)展，出血性中風(fēng)急性期患者腸道功能障礙發(fā)生率升高。

表2 急性出血性中風(fēng)患者腸道功能評(píng)分［n（%）］

2.3 中風(fēng)病類診斷評(píng)分與腦損傷 見表3。病程第1日急性出血性中風(fēng)輕型患者發(fā)生腸道功能障礙3例（6.67%），普通型患者發(fā)生9例（39.13%），重型患者發(fā)生6例（50.06%），極重型患者發(fā)生8例（66.67%）。不同分級(jí)患者一般資料（包括性別、年齡、既往史、個(gè)人史、發(fā)病誘因）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)腸道功能障礙發(fā)生率進(jìn)行兩兩比較，普通型、重型、極重型患者腸道功能障礙發(fā)生率明顯高于輕型患者 （P<0.01）。依次計(jì)算，第7、14日普通型、重型、極重型患者腸道功能障礙發(fā)生率明顯高于輕型患者（P<0.01）。見表3。由此可見，腸道功能障礙發(fā)生率與急性出血性中風(fēng)病情嚴(yán)重程度相關(guān)，病情嚴(yán)重者容易發(fā)生腸道功能障礙。

表3 急性出血性中風(fēng)腸道功能障礙與腦損傷關(guān)系分析［n（%）］

2.4 中風(fēng)辨證分類與腦損傷 見表3。病程第1日急性出血性中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)患者發(fā)生腸道功能障礙11例（15.94%），中臟腑患者發(fā)生15例（65.22%）。不同辨證分類患者一般資料比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。中臟腑患者腸道功能障礙發(fā)生率明顯高于中經(jīng)絡(luò)患者（P<0.01）。依次計(jì)算，第7、14日中臟腑患者腸道功能障礙發(fā)生率明顯高于中經(jīng)絡(luò)患者（P<0.01）。見表3。結(jié)果表明腸道功能障礙發(fā)生率與急性出血性中風(fēng)患者意識(shí)水平相關(guān)，意識(shí)障礙重者更易發(fā)生腸道功能障礙。

3 討 論

出血性中風(fēng)病情兇險(xiǎn)，易變生他證，致死致殘率極高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，加重社會(huì)負(fù)擔(dān)?！澳X腸同病”是出血性中風(fēng)急性期的重要特征。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦與腸生理上相互依賴，病理上相互影響。腦居巔頂之上，為髓海，藏而不泄；大腸居人體之下，主傳化而不藏。二者一則內(nèi)聚精微，藏而不泄；一則傳化糟粕，泄而不藏。中風(fēng)后腦髓受損，腦主神明失職，大腸傳化不能而便秘，使體內(nèi)糟粕蓄積，導(dǎo)致濁氣不降而上逆，進(jìn)一步損傷腦髓，形成惡性循環(huán)。現(xiàn)代基于腦腸互動(dòng)、腦-腸軸研究腦血管病已受到廣泛關(guān)注［10-11］。腦-腸軸是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)系起來的神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)，其有機(jī)聯(lián)系腦內(nèi)分泌系統(tǒng)、腸神經(jīng)平滑肌系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題將導(dǎo)致腦、腸功能紊亂［12-13］。

本研究觀察出血性中風(fēng)患者92例，男性和女性比約為2∶1，以中老年人群60～79歲患者為主，既往高血壓病史71例（77.17%），明顯高于其他基礎(chǔ)疾病，可見高血壓是出血性中風(fēng)發(fā)生的重要原因；發(fā)病誘因以用力 36例（39.13%）、情緒 29例（31.52%）為主，當(dāng)患者從事體力活動(dòng)和情緒波動(dòng)時(shí)可誘發(fā)血壓突然升高，引起血管壁破裂而導(dǎo)致出血。

出血性中風(fēng)急性期患者第1天發(fā)生腸道功能障礙26例（28.26%），至第 7、14日發(fā)生率明顯升高，分別達(dá)到46.62%、42.70%，高于第1日發(fā)生率。疾病發(fā)生后7～10 d，腦水腫達(dá)到高峰，顱內(nèi)壓增高，腦血流和腦代謝發(fā)生變化，影響腦內(nèi)胃腸神經(jīng)元，腦-腸軸功能紊亂，引起迷走神經(jīng)背核電活動(dòng)改變，通過迷走反射作用于胃腸，導(dǎo)致腸道功能障礙，所以至第7、14日腸道功能障礙發(fā)生率升高。隨著病情改善和通便藥物的使用，第14日腸道功能障礙發(fā)生率有所下降，但仍高于第1日。

出血性中風(fēng)普通型、重型、極重型腸道功能障礙發(fā)生率明顯高于輕型；中臟腑腸道功能障礙發(fā)生率明顯高于中經(jīng)絡(luò)。由此可見，腸道功能障礙發(fā)生率與出血性中風(fēng)的病情嚴(yán)重程度和意識(shí)水平相關(guān)，病情嚴(yán)重者、意識(shí)障礙者，容易出現(xiàn)腸道功能障礙。出血性中風(fēng)后嚴(yán)重腦損傷通過腦-腸軸直接影響胃腸運(yùn)動(dòng)；病情嚴(yán)重者，臥床時(shí)間長，胃腸蠕動(dòng)減少；脫水降顱壓治療導(dǎo)致水/電解質(zhì)紊亂，腸道缺水，出現(xiàn)腸道功能障礙。

綜上所述，出血性中風(fēng)急性期患者容易并發(fā)腸道功能障礙。隨著病情發(fā)展，腸道功能障礙發(fā)生率升高，并且與病情嚴(yán)重程度和意識(shí)水平相關(guān)。臨床需關(guān)注中風(fēng)患者的腸道功能，及早采用相應(yīng)治法以改善預(yù)后。本研究存在不足之處，如樣本量較小，未對(duì)出血部位、出血量等與腸道功能的關(guān)系進(jìn)行深入分析，以后可進(jìn)一步從腦-腸軸、腦腸肽改變探討胃腸道與腦的深層次關(guān)系［14-15］。