蔣國喜

（云南省玉溪市中醫(yī)醫(yī)院，云南玉溪 653100）

由于踝關節(jié)具有生理構造的特殊性，在人體何種骨關節(jié)中相對較脆弱且易骨折。尤其是骨質(zhì)疏松嚴重的老年患者，在輕微跌傷時也極有可能造成踝關節(jié)骨折[1]。三踝骨折在踝關節(jié)骨折中較為常見，以往臨床對其常采用常規(guī)手術進行治療，但由于部分三踝骨折患者常合并下脛腓聯(lián)合損傷，在一定程度上增加了手術難度，常規(guī)手術往往無法獲得滿意效果。因此，尋找一種更安全有效的術式具有重要意義。該研究觀察了2016年8月—2017年12月該院收治的三踝骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷患者78例為研究對象，分別采用常規(guī)手術與切開復位內(nèi)固定手術的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的78例三踝骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷患者，按隨機數(shù)表法分為兩組，各39例。研究組中男 23例，女16例；年齡47～82歲，平均年齡（68.5±7.2）歲；損傷類型：閉合性31例，開放性8例。對照組中男 21例，女18例；年齡 45～80歲，平均年齡（68.1±7.6）歲；損傷類型：閉合性32例，開放性7例。兩組一般資料均衡性較好，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組行常規(guī)手術治療，具體措施如下：首先結合患者的臨床癥狀合理設計手術程序，對患者實施腰硬麻醉，取后踝骨折跟腱外側作一個手術切口，充分暴露骨折端后進行常規(guī)固定與復位。研究組行內(nèi)固定手術治療，具體措施如下：（1）在術前對患者病情進行Danis-weber分型，按患者病情分型結果再綜合CT、X線等檢查結果對患者進行手法復位，之后再使用石膏實施功能位固定處理，采用由有活血化瘀功效的藥物對骨折部位進行敷貼，直至骨折部位消腫后再進行手術。（2）在手術時，首先對患者采取腰硬麻醉或者全身麻醉，使用止血帶捆扎患肢大腿的外側，再協(xié)助患者取平臥位，并常規(guī)消毒鋪巾，對患者腓骨后外側進行縱向切開，充分暴露外踝骨骨折端，并在直視下實施復位處理，使用解剖型鎖定接板對外踝骨骨折端與腓骨遠端實施內(nèi)固定處理。再結合術前Danis-weber分型、CT、X線檢查結果，對于骨折移動較小的患者實施常規(guī)內(nèi)固定的骨折復位，對于骨折移動較大的患者先實施外踝骨骨折復位，之后再從下脛腓后韌帶部位對踝骨塊進行牽拉復位處理，在復位成功后使用克氏針進行暫時性固定，在X線機監(jiān)視下，對踝骨骨折部位實施解剖復位處理，再使用空心螺釘予以固定，對下脛腓聯(lián)合分離部位采用空心螺釘以同樣方法實施固定處理。（3）術后及時清洗患處，以防碎骨殘留在關節(jié)腔內(nèi)，導致術后并發(fā)癥的發(fā)生或者直接影響到患者踝關節(jié)功能的正?；謴汀Ｈ艋颊呋继幊霈F(xiàn)腫脹或疼痛，在術后需及時給予冷療以緩解疼痛癥狀；待患者麻醉效果消失后，指導患者開展下肢肌肉主動性伸縮訓練，在術后2周左右根據(jù)患者情況開展踝關節(jié)被動或主動訓練，在術后6周左右根據(jù)患者情況開展負重訓練。

1.3 觀察指標

比較兩組治療效果、手術時間、術中出血量、生活質(zhì)量以及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）治療效果：術后隨訪6個月判定兩組治療效果，患者在術后早期可進行相應功能訓練為顯效；患者術后的生活質(zhì)量得到顯著提高，但無法進行早期功能訓練為有效；患者術后病情無明顯變化甚至惡化為無效，治療總有效率為顯效率與有效率之和。（2）生活質(zhì)量：參考健康調(diào)查簡表（SF-36）進行評定，主要包括生理功能、心理功能、社會功能以及總體健康4個方面，各方面評分范圍為0～100分，評分越高代表生活質(zhì)量越高。（3）并發(fā)癥：感染、骨折分離、關節(jié)再脫落。

表2 兩組 SF-36 評分比較[（±s），分]

表2 兩組 SF-36 評分比較[（±s），分]

注：與術前相比，①P＜0.05。

組別生理功能術前 術后6個月心理功能術前 術后6個月社會功能術前 術后6個月總體健康術前 術后6個月對照組（n=39）研究組（n=39）χ2值P值57.5±7.2 56.8±6.8 0.441＞0.05（63.2±7.5）①（69.8±7.5）①3.886＜0.05 62.5±7.4 61.9±7.4 0.358＞0.05（67.4±7.7）①（73.8±8.2）①3.553＜0.05 60.4±7.2 59.3±7.5 0.661＞0.05（65.4±7.9）①（69.2±8.2）①2.084＜0.05 61.2±8.5 60.1±7.5 0.606＞0.05（66.4±7.2）①（70.5±7.6）①2.446＜0.05

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，手術時間、術中出血量、SF-36 評分用（±s）表示，以 t檢驗；治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況用百分率表示，以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

研究組顯效26例、有效12例、無效1例；對照組顯效17例、有效13例、無效9例，兩組治療總有效率相比（97.4%vs 76.9%），研究組明顯更高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.341，P＜0.05）。

2.2 兩組手術相關指標比較

與對照組相比，研究組手術時間更短，術中出血量更少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

組別手術時間（min） 術中出血量（mL）對照組（n=39）研究組（n=39）χ2值P值98.2±14.7 85.4±13.8 3.965＜0.05 382.6±77.3 204.7±68.8 10.736＜0.05

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

術后6個月，兩組SF-36評分均明顯上升，且研究組上升幅度更大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組出現(xiàn)感染1例；對照組出現(xiàn)感染4例，骨折分離2例，關節(jié)再脫落2例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比（2.6%vs 20.5%），研究組更低，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.522，P＜0.05）。

3 討論

踝關節(jié)骨折為骨科較為常見的關節(jié)內(nèi)骨折類型，多發(fā)于青壯年群體，在全身骨折中占據(jù)4%左右。以往，臨床對于踝關節(jié)骨折常采用手法復位夾板法、石膏外固定法等，主要是由于此類方法對機體創(chuàng)傷小，治療后可盡早進行功能鍛煉，從而促進患者機體功能恢復，但由于骨折塊不穩(wěn)定，常導致復位后的骨塊移位，導致預后不理想[2]。

近年來，隨著臨床對踝關節(jié)生物力學研究的不斷深入，復位內(nèi)固定術逐漸成為臨床治療踝關節(jié)骨折的金標準，但在治療三踝骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷時，因術中要充分暴露踝關節(jié)內(nèi)側、外側以及后側，因此患者容易受操作不當而導致復位、固定效果不理想，而對于應用解剖型接板和空心螺釘實施內(nèi)固定的患者而言，需合理優(yōu)化手術流程，同時視患者個人情況選取具體手術操作方法[3]。在手術操作過程中，首先要對三踝骨折部位和受損下脛腓聯(lián)合部位進行復位，之后應用解剖型接板和空心螺釘對受損下脛腓聯(lián)合部位實施固定處理，此時值得指出的是，在進釘時需嚴格控制好方向，一般會選擇脛骨前下段上方大約2 cm左右部位平行進釘，當螺釘進至關節(jié)面后要保持前傾大約30°左右，從而防止螺釘出現(xiàn)移位導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生[4]。

該研究結果顯示，與對照組相比，研究組治療總有效率更高，手術時間更短，術中出血量更少，并發(fā)癥發(fā)生率更低；術后6個月，研究組SF-36評分明顯高于術前與對照組。提示內(nèi)固定手術治療三踝骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷的療效確切，安全性高，可有效提高患者的生活質(zhì)量，值得推廣。