張赫男

（白城中心醫(yī)院，吉林白城 137000）

下肢深靜脈血栓形成占全身周圍血管疾病的40%左右，往往以下肢疼痛、腫脹、水泡來(lái)診，若不能得到及時(shí)治療，可導(dǎo)致血栓形成后綜合征、急性肺栓塞等疾病的發(fā)生，不僅威脅生命安全，且可降低患者的生活和工作質(zhì)量[1]。深靜脈造影是診斷下肢深靜脈血栓形成的金標(biāo)準(zhǔn)，但具有創(chuàng)傷性，且價(jià)格相對(duì)昂貴，患者往往難以接受。彩色多普勒超聲具有無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)檢查、廉價(jià)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中應(yīng)用較為廣泛。為此，該研究隨機(jī)選擇該院收治的80例疑似下肢深靜脈血栓形成患者為研究對(duì)象，分別行彩色多普勒超聲診斷和深靜脈造影診斷，以后者為金標(biāo)準(zhǔn)，探討超聲在下肢深靜脈血栓形成診斷中的臨床價(jià)值，以便于臨床醫(yī)生診治?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇該院診療的以下肢疼痛腫脹、皮膚色素沉著、淺靜脈曲張、行走后疼痛或腫脹加重等為主訴的80例疑似下肢深靜脈血栓形成患者為研究對(duì)象。其中男性43例，女性37例；年齡范圍在24～80歲之間，中位年齡53.5歲；從病史看，有明確下肢外傷和手術(shù)史者42例，剖宮產(chǎn)史者16例，長(zhǎng)期臥床史者22例。

1.2 檢查方法

超聲診斷方法：患者取仰臥體位，輕度屈曲外旋膝關(guān)節(jié)和骼關(guān)節(jié)，檢查骼靜脈、股淺靜脈、股總靜脈、股深靜脈；改為俯臥體位，輕微屈曲外旋膝部，內(nèi)踝直立，對(duì)脛后和腘靜脈進(jìn)行檢查。連續(xù)掃查下肢深靜脈縱橫兩軸二維圖像，檢測(cè)管腔和管壁及其周圍結(jié)構(gòu)，觀察并詳細(xì)記錄血栓出現(xiàn)的部位、大小和栓塞程度以及血流充盈和側(cè)支循環(huán)是否發(fā)生異常變化等。檢查過(guò)程中可做探頭加壓實(shí)驗(yàn)，小腿擠壓實(shí)驗(yàn)和Valsalva實(shí)驗(yàn)等輔助診斷。

深靜脈造影診斷方法：注入對(duì)比劑前，受檢者均接受過(guò)敏試驗(yàn)。患者取仰臥體位，微外旋下肢，環(huán)扎止血帶于大腿根部、股骨髁上和踝部，之后經(jīng)足背靜脈在3～5 min內(nèi)注入40～50 mL稀釋對(duì)比劑。透視下依次松解止血帶，以合適體位和時(shí)間拍攝膝部、小腿部、盆腔段和股部是否出現(xiàn)深靜脈血栓?；颊呔鶓?yīng)用同一儀器、同一廠家同一批號(hào)復(fù)方泛影葡胺對(duì)比劑、不同診斷儀器由同一組醫(yī)師操作完成并做出是否罹患下肢靜脈血栓的影像學(xué)診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用絕對(duì)數(shù)和相對(duì)數(shù)表示不同檢查方法診斷下肢深靜脈血栓形成情況，同時(shí)以深靜脈造影診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算超聲診斷的靈敏度、特異度、符合率和預(yù)測(cè)值，應(yīng)用配對(duì)資料χ2檢驗(yàn)，比較2種方法診斷效果的差異性。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷結(jié)果和聲像圖分析

疑似下肢深靜脈血栓形成患者中，超聲確定診斷51例，其中累及左下肢者30例，累及右下肢者21例，未見累及雙下肢者。超聲確診患者中，血栓以高回聲、強(qiáng)回聲及無(wú)回聲表現(xiàn)；其中45例可顯示部分血流信號(hào)，管腔內(nèi)可見少許暗淡、細(xì)小血流信號(hào)由實(shí)質(zhì)回聲中間或周邊經(jīng)過(guò)，可見管腔變窄、血管增寬；其余6例無(wú)血流信號(hào)，管腔內(nèi)可見實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊狀回聲，血管明顯增寬。

2.2 深靜脈造影診斷結(jié)果分析

疑似下肢深靜脈血栓形成患者中，深靜脈造影確定診斷52例，其中累及左下肢者28例，右下肢者24例，未見累及雙下肢者。

2.3 彩色多普勒超聲診斷價(jià)值分析

以深靜脈造影診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲診斷真陽(yáng)性48例，假陽(yáng)性3例，假陰性4例，真陰性25例，見表1。

經(jīng)計(jì)算超聲診斷的靈敏度為92.31%，特異度為89.28%，符合率為91.25%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為94.12%，陰性預(yù)測(cè)值為86.21%。配對(duì)資料χ2檢驗(yàn)表明，2種診斷方法檢測(cè)效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 超聲診斷下肢深靜脈血栓形成的臨床價(jià)值

3 討論

流行病學(xué)研究顯示，近年來(lái)我國(guó)深靜脈血栓形成發(fā)生率呈現(xiàn)出總體上升趨勢(shì)，本病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素基本明確，多認(rèn)為與心血管疾病、惡性腫瘤、長(zhǎng)期臥床以及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)[2]。范莉[3]研究表明，下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡增加而增加，其中40歲以上人群為主要患病人群。在下肢深靜脈血栓形成中，左下肢較常見，原因在于右髂總動(dòng)脈走形于左骼總靜脈前方，左骼靜脈受到一定壓迫，血流回流受阻，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加。

血流滯緩、靜脈損傷和血液高凝是血栓形成的主要原因，高位血栓多因深靜脈收到壓迫后血流滯緩、血液高凝而突發(fā)，低位血栓多由外傷或術(shù)后管壁損傷、血流遲緩而形成，腘靜脈及小腿靜脈血栓可致深靜脈瓣及踝交通支血通過(guò)大隱靜脈向心回流，表現(xiàn)為整個(gè)下肢、大腿內(nèi)側(cè)或會(huì)陰部腫脹，故患者病史、臨床體征對(duì)確定血栓形成和超聲探查部位有重要參考價(jià)值。

該研究隨機(jī)選擇該院收治的80例疑似下肢深靜脈血栓形成患者為研究對(duì)象，分別行超聲診斷和深靜脈造影診斷，疑似患者中彩色多普勒超聲確定診斷51例，其中累及左下肢者30例，累及右下肢者21例，未見累及雙下肢者。超聲確診患者中，血栓以高回聲、強(qiáng)回聲及無(wú)回聲表現(xiàn)；其中45例可顯示部分血流信號(hào)，管腔內(nèi)可見少許暗淡、細(xì)小的血流信號(hào)由實(shí)質(zhì)回聲中間或周邊經(jīng)過(guò)，可見管腔變窄、血管增寬；其余6例無(wú)血流信號(hào)，管腔內(nèi)可見實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊狀回聲，血管明顯增寬。深靜脈造影確定診斷52例，其中累及左下肢者28例，右下肢者24例，未見累及雙下肢者。以深靜脈造影診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲診斷真陽(yáng)性48例，假陽(yáng)性3例，假陰性4例，真陰性25例，經(jīng)計(jì)算超聲診斷的靈敏度為92.31%，特異度為89.28%，符合率為91.25%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為94.12%，陰性預(yù)測(cè)值為86.21%，假設(shè)檢驗(yàn)表明兩種診斷方法檢測(cè)效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。黑艷等[4]將接受血管造影和超聲檢查的130例擬診為下肢深靜脈血栓患者為研究對(duì)象，結(jié)果顯示金標(biāo)準(zhǔn)血管造影確診100例患者，超聲檢查確診92例患者，與金標(biāo)準(zhǔn)血管造影相比，超聲診斷符合率為87.69%，敏感度為88.00%，特異度為86.67%，Kappa值為0.683，2種診斷方法呈現(xiàn)中度的一致性，可見超聲檢查下肢深靜脈血栓有重要意義，與該文結(jié)論基本一致。

值得注意的是，以深靜脈造影診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，該研究中超聲誤診3例，漏診4例，可能與醫(yī)師的檢查經(jīng)驗(yàn)和手法等因素有關(guān)。該研究結(jié)果證實(shí)，超聲與深靜脈造影診斷結(jié)果具有較高一致性，且前者的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在：①操作方便，作為無(wú)創(chuàng)檢查，患者易接受，且有可重復(fù)性。②超聲在急性血栓形成診斷中，能夠?yàn)榻?jīng)濟(jì)治療提供寶貴的時(shí)間。③輻射小，可用于溶栓治療效果評(píng)價(jià)。④在下肢深靜脈血栓形成診斷，真實(shí)性、收益和可靠性相對(duì)較高。但是，超聲診斷下肢深靜脈血栓形成亦存在一些弊端，體現(xiàn)在：①下肢明顯水腫、肥胖患者診斷中，易漏診誤診膝下深靜脈血栓。②探頭加壓試驗(yàn)易引起急性期血栓脫落，誘發(fā)肺栓塞的發(fā)生。故對(duì)疑似急性血栓形成患者進(jìn)行檢查時(shí)，需禁忌加壓，以免威脅患者生命安全。③盆腔內(nèi)深靜脈血栓診斷價(jià)值較差。

作為超聲科醫(yī)生，應(yīng)熟悉下肢血管解剖結(jié)構(gòu)，走行特點(diǎn)，病史，體征與檢查部位相結(jié)合；應(yīng)熟練應(yīng)用超聲技術(shù)，掌握血栓形成的直接及間接征象；檢查中注意二維、CDFI、PW等多功能相互轉(zhuǎn)化，注意探頭加壓實(shí)驗(yàn)、肢體擠壓實(shí)驗(yàn)、Valsalva實(shí)驗(yàn)的合理應(yīng)用。

超聲科醫(yī)生應(yīng)合理運(yùn)用超聲彈性測(cè)量技術(shù)，這項(xiàng)技術(shù)利用多波成像平臺(tái)，超高速在不同深度組織連續(xù)聚焦產(chǎn)生“馬赫錐”現(xiàn)象，顯著提高了剪切波產(chǎn)生效率及其在組織中的傳播效率；動(dòng)態(tài)多點(diǎn)聚焦可避免因同一個(gè)部位聚焦產(chǎn)生的生物效應(yīng)過(guò)高[5]。應(yīng)用實(shí)時(shí)剪切超聲波彈性成像技術(shù)可評(píng)價(jià)血栓彈性，可用來(lái)鑒別急、慢性深靜脈血栓，為血栓危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)提供技術(shù)手段；能客觀、無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、定量的評(píng)價(jià)不同時(shí)期下肢深靜脈血栓的硬度[6]，探討不同分期血栓彈性變化的趨勢(shì)和規(guī)律，明確實(shí)時(shí)剪切超聲波彈性成像對(duì)血栓分期診斷的準(zhǔn)確性及可靠性。

綜上所述，深靜脈造影與超聲診斷下肢靜脈血栓形成的效果無(wú)差異。在下肢深靜脈血栓形成診斷中，超聲能夠清晰顯示靜脈血流動(dòng)力學(xué)特征以及解剖結(jié)構(gòu)，可較為準(zhǔn)確顯示深靜脈血血栓形成，超聲診斷敏感性、特異度、符合率和預(yù)測(cè)值均處于較高水平，真實(shí)性、收益和可靠性均較高，可作為有效的影像學(xué)診斷手段。