王小雄,王建國,李鵬

（甘肅省西和縣人民醫(yī)院,甘肅隴南 742100）

下肢靜脈曲張是臨床常見病，據(jù)報(bào)道，我國居民的終生患病率高達(dá)20%～25%[1]。目前，針對(duì)下肢靜脈曲張的治療以外科治療為主，包括硬化劑注射治療、腔內(nèi)激光或射頻治療、高位結(jié)扎+剝脫術(shù)等，其中大隱靜脈高位結(jié)扎+主干剝脫聯(lián)合分段剝脫術(shù)是既往應(yīng)用最廣的手術(shù)方式，但其存在手術(shù)切口多、創(chuàng)傷大、疤痕遺留等缺點(diǎn)，在微創(chuàng)外科理念應(yīng)用日廣的今天，患者對(duì)這種傳統(tǒng)術(shù)式的接受程度較低。相比于傳統(tǒng)術(shù)式，大隱靜脈高位結(jié)扎+曲張靜脈點(diǎn)狀剝脫術(shù)在療效相近的同時(shí)，具有創(chuàng)傷小、切口少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)勢[2]。該院對(duì)2015年1月—2018年8月收治的79例單純大隱靜脈曲張患者采用了大隱靜脈高位結(jié)扎+曲張靜脈點(diǎn)狀剝脫術(shù)，探討該術(shù)式的臨床療效和在基層醫(yī)院中的應(yīng)用優(yōu)勢，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于該院2015年1月—2018年8月接受大隱靜脈高位結(jié)扎+曲張靜脈點(diǎn)狀剝脫術(shù)的患者作為觀察組研究對(duì)象，該組共計(jì)79例大隱靜脈曲張患者，其中男 53例，女26例，年齡46～83歲，平均年齡（57.8±6.2）歲，所有患者術(shù)前均接受下肢靜脈彩超提示單純性下肢靜脈曲張，未合并深靜脈回流障礙，均符合第八版外科學(xué)中大隱靜脈曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照GSVV分級(jí)，共計(jì)條患肢88條，C2：58條下肢；C3：16條下肢；C4：12 條下肢；C5 2 條下肢。

回顧性分析該院2011—2014年間接受傳統(tǒng)大隱靜脈結(jié)扎+剝脫術(shù)患者的病歷資料，并從中隨機(jī)選擇79例（納入和排除標(biāo)準(zhǔn)同對(duì)照組）患者作為對(duì)照組研究對(duì)象，比較兩組患者的一般資料和臨床特征，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者術(shù)均完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證。

1.2.2 觀察組手術(shù)方法 術(shù)前進(jìn)行標(biāo)記，患者保持站立位，術(shù)者在直視+觸診下，觀察靜脈曲張程度和大隱靜脈走行，用亞甲藍(lán)如實(shí)劃線標(biāo)記，作為術(shù)中的標(biāo)記，以防手術(shù)遺漏。麻醉方式均采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者體位為平臥位。麻醉成功、體位擺好后進(jìn)行手術(shù)操作：在腹股溝股做一切口，分離出大隱靜脈上端，不必分離結(jié)扎分支，從內(nèi)踝上方切開皮膚找出大隱靜脈主干后切斷結(jié)扎，從近心端插入抽剝器至大腿根部后，結(jié)扎切斷腹股溝切口處大隱靜脈,用7-0縫線將大隱靜脈與靜脈剝脫導(dǎo)管系牢,從內(nèi)踝切口處向下緩慢拉出剝脫器將大隱靜脈主干抽剝，助手用手沿大隱靜脈走行按壓,按壓5～10 min。下肢迂曲血管參照術(shù)前亞甲藍(lán)標(biāo)記，沿曲張靜脈走行尖刀垂直刺入皮下并作多個(gè)0.3～0.5 cm切口，蚊氏鉗垂直進(jìn)入切口，鉗夾并抽取曲張靜脈，進(jìn)行點(diǎn)式剝脫，注意剝離時(shí)動(dòng)作保持輕柔順，抽離后任其斷端縮回，確保所有被標(biāo)記的曲張靜脈剝脫完成后，切口皮內(nèi)縫合，予以彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后24 h鼓勵(lì)患者行走活動(dòng)，術(shù)后3～5 d停止加壓包扎，穿彈力襪出院。

1.2.3 對(duì)照組手術(shù)方法 對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎+主干剝脫聯(lián)合分段剝脫術(shù)：術(shù)前處理、手術(shù)體位同觀察組，術(shù)中對(duì)大隱靜脈主干及其5個(gè)屬支予以高位結(jié)扎，并利用剝脫器剝脫大隱靜脈主干和分段，主干的剝脫至內(nèi)踝上方，下段曲張靜脈分別予以切口剝脫處理，術(shù)后彈力繃帶加壓包扎，并穿彈力襪 2～4周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間和住院醫(yī)療開銷。

（2）比較兩組患者手術(shù)并發(fā)癥（如切口感染、皮下出血、皮下硬結(jié)、深靜脈血栓形成、下肢皮膚麻木）發(fā)生情況。

（3）療效判定：治愈：下肢皮膚瘙癢、疼痛、腫脹等臨床癥狀和體征消失；改善：下肢皮膚瘙癢、腫脹、疼痛顯著緩解，癥狀和體征減輕或消，無效：不滿足改善標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn)，用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，用百分率（%）表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)和住院指標(biāo)的比較

具體如表1所示，可見觀察組患者手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、醫(yī)療花費(fèi)和術(shù)后時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的比較（±s）

組別 手術(shù)耗時(shí)（min）術(shù)中出血（mL）醫(yī)療花費(fèi)（元）術(shù)后住院時(shí)間（d）觀察組（n=79）對(duì)照組（n=79）t值P值57.2±19.2 75.6±15.8 14.462 0.000 52.2±57.5 122.5±0.4 34.704 0.000 5126±764 5875±850 5.992 0.021 4.2±0.8 6.0±1.0 4.762 0.041

2.2 兩組患者手術(shù)效果及并發(fā)癥的比較

觀察組患者治療有效率為96.2%，對(duì)照組患者有效率為94.9%，兩組患者治療效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；繼續(xù)比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率，可見觀察組患者中切口感染、皮下出血、皮下硬結(jié)、深靜脈血栓形成、下肢皮膚麻木等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），如表2所示。

表2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥的比較

3 體會(huì)

下肢靜脈曲張是臨床常見病，據(jù)報(bào)道，我國居民的終生患病率高達(dá)20%～25%[1]，該病的病理本質(zhì)為下肢慢性靜脈功能不全，大都是由于久站或久坐導(dǎo)致下肢靜脈壁和靜脈瓣膜功能缺陷、靜脈壓持續(xù)升高而誘發(fā)。若不及時(shí)加以處理，患者常常出現(xiàn)血栓性淺靜脈炎、皮膚感染、缺氧性潰瘍等并發(fā)癥[3]，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

目前，針對(duì)下肢靜脈曲張的治療以外科治療為主，包括硬化劑注射治療、腔內(nèi)激光或射頻治療、高位結(jié)扎+剝脫術(shù)等，上述外科手術(shù)的根本目的均是通過阻斷靜脈血液返流而緩解臨床癥狀[4]。大隱靜脈高位結(jié)扎、主干剝脫聯(lián)合分段剝脫、穿通支靜脈結(jié)扎術(shù)為傳統(tǒng)的根治性手術(shù)，但其存在手術(shù)切口多、創(chuàng)傷大、疤痕遺留等缺點(diǎn)。隨著臨床研究者對(duì)大隱靜脈曲張研究的深入和微創(chuàng)外科理念的發(fā)展，臨床醫(yī)生對(duì)下肢靜脈曲張手術(shù)進(jìn)行著不斷的改良。

在該次臨床實(shí)踐中，我們采用了大隱靜脈高位結(jié)扎+點(diǎn)狀剝脫術(shù)對(duì)單純大隱靜脈曲張患者進(jìn)行臨床治療，此次術(shù)式改良的重點(diǎn)在于在利用驅(qū)血帶、止血帶的驅(qū)血后，參照術(shù)前標(biāo)記，沿曲張靜脈走行作小切口，并對(duì)曲張靜脈采取點(diǎn)狀抽剝，一改傳統(tǒng)手術(shù)下的分段切開皮膚、剝除整段曲張靜脈的過程，其優(yōu)勢較為顯著，結(jié)合79例手術(shù)的體會(huì)，總結(jié)如下：（1）術(shù)中出血少：利用驅(qū)血帶進(jìn)行靜脈驅(qū)血后，再阻斷動(dòng)下肢靜脈血流，有效減少了手術(shù)野的血供，減少了術(shù)中出血。（2）手術(shù)時(shí)間短：相較于傳統(tǒng)手術(shù)，高位結(jié)扎+點(diǎn)狀剝脫術(shù)省去了剝離大隱靜脈主干、游離結(jié)扎剝離大隱靜脈分支、縫合等步驟，使手術(shù)時(shí)間明顯縮短，手術(shù)野出血的減少也進(jìn)一步省去了清理術(shù)野的耗時(shí)。（3）點(diǎn)狀抽剝的切口微小，近3～5 mm且張力良好，無須縫合，手術(shù)創(chuàng)口小，瘢痕不明顯，切口恢復(fù)快。符合微創(chuàng)的手術(shù)理念。（4）創(chuàng)傷輕微且對(duì)皮下組織影響極小，減少了切口感染、皮下血腫等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。（5）手術(shù)費(fèi)用低廉，器械要求低，無須特殊器材，操作簡單易行，且術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥較少，更適合基層醫(yī)院的開展。

此次研究中，我們的采用的隱靜脈高位結(jié)扎+點(diǎn)狀剝脫術(shù)在單純大隱靜脈曲張的治療中取得了滿意的效果。結(jié)合我們的體會(huì)，將幾點(diǎn)手術(shù)注意事項(xiàng)總結(jié)如下：（1）重視術(shù)前標(biāo)記工作的進(jìn)行，以免漏掉殘余的曲張靜脈。（2）在腹股溝區(qū)游離、結(jié)扎大隱靜脈時(shí)，應(yīng)在淺筋膜與深筋膜之間進(jìn)行操作。以免損傷腹股溝淋巴結(jié)、深靜脈及股動(dòng)脈。（3）腹股溝大隱靜脈束走行變異常見，應(yīng)注意辨別其是否為股靜脈屬支；當(dāng)試圖提起“大隱靜脈”時(shí)，若發(fā)現(xiàn)張力較高而提起困難，則要仔細(xì)辨別該靜脈是否為股靜脈。（4）術(shù)中止血帶捆扎時(shí)間不宜超過1 h，手術(shù)完成時(shí)離開松解止血帶并判斷足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。（5）點(diǎn)式抽剝時(shí)，刀口要小，深度不可超過皮下組織，蚊鉗抽剝時(shí)應(yīng)緊貼皮下、動(dòng)作輕柔，適當(dāng)皮下潛行分離。抽剝時(shí)不可動(dòng)作粗暴，以免拉斷曲張靜脈，若感覺曲張靜脈拉出困難，則在在靜脈根部結(jié)扎，若不慎拉斷靜脈，需要術(shù)后加壓包扎。（6）術(shù)后包扎松緊適宜，應(yīng)在不影響下肢血運(yùn)的前提下實(shí)現(xiàn)壓迫止血。

綜上所述，大隱靜脈高位結(jié)扎+點(diǎn)狀抽剝術(shù)對(duì)單純性大隱靜脈曲張療效滿意，不亞于傳統(tǒng)手術(shù)，且相較于傳統(tǒng)手術(shù)，其具有手術(shù)耗時(shí)短、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)；此外，改術(shù)式簡單易行、便于掌握、花費(fèi)低廉，便于在基層醫(yī)院推廣。