商強強

（長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林長春 130000）

跟痛癥[1]是指跟骨結(jié)節(jié)周圍軟組織急、慢性損傷導(dǎo)致足跟底部疼痛及行走困難為主要臨床表現(xiàn)的病癥，又稱足跟痛，常伴有跟骨結(jié)節(jié)前緣骨刺形成。多見于中老年人，本病屬于中醫(yī)學(xué)的“筋傷”范疇。臨床中治療跟痛癥的治療方法多種多樣，但各種治療方法有各有優(yōu)缺點[2]。該課題基于肌筋膜鏈牽伸配合推拿手法治療跟痛癥，其治療機制是牽伸訓(xùn)練可牽伸關(guān)節(jié)和軟組織，利用延伸和重塑以舒緩張力的原理，通過緩慢牽伸延展足底跖筋膜、跟腱及小腿后群肌緊張，增加局部組織的長度和彈性以緩解疼痛?，F(xiàn)將臨床研究情況做以下總結(jié)。

1 臨床資料

所有病例來源于研究項目承擔(dān)單位。

1.1 患者60例均符合《實用骨科學(xué)》中跟痛癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）跟部跖側(cè)疼痛，站立或行走時加重，休息時疼痛可緩解；（2）壓痛點在足跟負重區(qū)偏內(nèi)側(cè)，或跟骨負重點的前方跖腱膜處；（3）局部無紅腫發(fā)熱炎性反應(yīng)；（4）有時可觸及腫脹、囊樣感，或皮下的脂肪纖維塊；（5）X線片可出現(xiàn)跟骨骨刺。前4點為必備項目。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合跟痛癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18～70歲；③行走起始步時VAS疼痛評分＞3分(0～10分VAS評分表計)；④排除足跟部結(jié)核、感染或腫瘤等占位性疾病等局部病變及全身系統(tǒng)疾病。

1.3 治療方法

該研究項目計劃觀察病例60例，隨機分為治療組和對照組。其中：治療組（30例）：采用肌筋膜后表鏈牽伸配合推拿手法。對照組（30例)：采用微波治療。技術(shù)操作方法。

1.3.1 治療組 （1）痛區(qū)手法：施以拇指按揉、點按等手法作用于患者的患處，強度以患者能夠耐受為宜；以局部的條索狀物或纖維結(jié)節(jié)為重點推拿部位。5～10 min/次，1次/d。

（2）拉伸手法：①水平位牽伸：患者仰臥位，患處下肢伸直，保持水平位，一手握住患足足跟部，另一手掌根部用力推足前掌部，盡力背屈足踝部，至足跟腱及小腿三頭肌感到緊張為止。拉伸5～10次，每次30 s。②直腿抬高位牽伸：術(shù)者抬起患側(cè)下肢，保持膝關(guān)節(jié)的伸直位，雙手分別置于足跟及足前掌部，術(shù)者軀干向后傾斜，使患側(cè)踝背屈直至感覺到患側(cè)腓腸肌緊張。拉伸5～10次，每次30 s。以上操作1次d，10次為1個療程。

1.3.2 對照組 采用微波治療儀，將微波墊板置于患者疼痛較明顯的足跟部，熱度以患者能夠耐受為宜，每次15～20 min。 1次/d，10次為1個療程。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 視覺模擬標(biāo)尺法(VAS)

1.4.2 日本整形外科學(xué)會 (JOA)“足部疾患治療效果評定標(biāo)準(zhǔn)”該研究采用患者隨機分組，治療組和對照組各30例，將治療前兩組VAS和JOA評分?jǐn)?shù)據(jù)比較,可以看出治療前治療組與對照組的VAS與JOA評分均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有臨床可比性。見表1。

表1 治療前兩組的VAS與JOA評分比較[（±s），分]

表1 治療前兩組的VAS與JOA評分比較[（±s），分]

評分治療組對照組t值 P值VAS評分JOA評分7.30±0.88 13.53±4.01 7.13±0.97 13.23±4.01 0.697 0.290 0.489 0.773

1.5 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)由SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件包完成。所有計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后的組內(nèi)比較

兩組治療前后的VAS與JOA評分均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組治療前后的組內(nèi)VAS與JOA評分比較[（±s），分]

表2 兩組治療前后的組內(nèi)VAS與JOA評分比較[（±s），分]

組別治療前治療后t值 P值治療組VAS JOA對照組VAS JOA 7.30±0.88 13.53±4.01 2.67±0.96 50.87±8.53 18.433-21.710 0.000 0.000 7.13±0.97 13.23±4.01 3.20±0.76 46.00±8.62 36.935-17.108 0.000 0.000

2.2 治療后兩組VAS和JOA評分?jǐn)?shù)據(jù)比較

治療后治療組與對照組的VAS與JOA評分均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 治療后兩組的VAS與JOA評分比較[（±s），分]

表3 治療后兩組的VAS與JOA評分比較[（±s），分]

評分治療組對照組t值 P值VAS評分JOA評分2.67±0.96 50.87±8.53 3.20±0.76 46.00±8.62-2.386 2.197 0.020 0.032

由上可以看出：（1）肌筋膜后表鏈牽伸配合推拿手法的治療組和微波治療的對照組對于治療跟痛癥均有較好的效果。（2）肌筋膜后表鏈牽伸配合推拿手法的治療組在改善患者的疼痛程度、癥狀、體征等方面優(yōu)于對照組。

3 討論

跟痛癥是推拿科臨床常見的和多發(fā)的足部疾病，隨著人們生活方式改變和老齡化社會的不斷進程，本病在推拿科門診中就診率呈逐年增高的趨勢。就其病因病機而言，目前導(dǎo)致跟痛癥形成的病因病機研究較多，目前對于跟痛癥有多種病因?qū)W說，普遍認(rèn)為跟骨高張力和跖腱膜炎在跟痛癥發(fā)病機制中有著至關(guān)重要的作用[3]。目前臨床中雖然對于跟痛癥的治療方法多種多樣[4]，但臨床上都存在著侵入性治療[5]，患者疼痛感較難忍受[6]，依從性不佳，遠期療效不佳，復(fù)發(fā)率較高等臨床常見問題[7]，仍缺少一種簡便廉驗且患者易于接受的治療手段。鑒于對于以上這些臨床問題的分析和考慮，本課題研究人員采用基于肌筋膜鏈拉伸配合推拿手法對跟痛癥進行隨機對照臨床研究，以系統(tǒng)評價該療法治療跟痛癥的臨床療效，探討該療法的有效性和安全性。

傳統(tǒng)意義的解剖學(xué)認(rèn)為[8]，肌肉被限定為骨骼上的單獨和獨立的組織，其功能被描述為關(guān)節(jié)運動的原動力量，而隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，人們越來越認(rèn)識到肌肉的各種運動是包含在筋膜組織這個整體組織中。廣義的筋膜可以理解為組織學(xué)意義上的結(jié)締組織。而狹義的筋膜分為了淺筋膜和深筋膜，淺筋膜主要分布在皮下，而深筋膜在淺筋膜的深面，包繞著肌肉，血管和神經(jīng)等。

在筋膜理論中，肌肉不是一個單獨和獨立的組織，而是被筋膜包裹和分隔，形成一個有機的力學(xué)整體。筋膜中的疏松結(jié)締組織和致密結(jié)締組織通過力學(xué)的方式將肌肉形成肌肉筋膜鏈，這些鏈條維持了人體的正常的運動、穩(wěn)定、牽張等模式。筋膜是貫穿身體的一層致密結(jié)締組織，它包繞著肌肉、肌群、血管、神經(jīng)。筋膜分好幾層，分別叫淺筋膜、深筋膜、內(nèi)臟筋膜，它們延綿不斷貫穿身體上下。筋膜太緊時會影響到機體的運動，會出現(xiàn)疼痛癥候群等。

肌筋膜鏈理論是由美國著名物理治療大師，羅夫治療學(xué)派的創(chuàng)始人Ida Rolf提出，由Thomas Myers通過解剖實踐驗證得出。簡單地說，肌筋膜鏈就是力線，肌肉、韌帶及其相關(guān)軟組織按照特定的層次和方向，以筋膜直接相連，或以力學(xué)形式間接相連，對維持身體姿態(tài)和產(chǎn)生運動起著重要作用的連續(xù)體。

跟痛癥的疼痛部位是在足底部，絕大多數(shù)的治療方法都是選擇此處為治療部位。而我們在臨床研究過程中發(fā)現(xiàn)，如果松解肌筋膜鏈上的其他部位，對改善跟痛癥患者的癥狀、體征也有很好的療效。因為不光針對患者的病灶實施治療，更是找到引發(fā)足底部高張力、高拉力狀態(tài)的原因和病灶。與該臨床研究密切相關(guān)的肌筋膜鏈?zhǔn)呛蟊礞湣：蟊礞溣梢韵虏糠纸M成：足底屈肌與足底筋膜，小腿三頭肌，腘繩肌，骶結(jié)節(jié)韌帶，骶骨背面筋膜，豎脊肌以及其周圍筋膜，枕下肌，帽狀腱膜。由此可以看出足底部的肌肉、韌帶、筋膜和小腿三頭肌是連接的，連續(xù)的。因此通過松解小腿三頭肌的肌肉、筋膜，可以達到減輕整條后表鏈的高張力狀態(tài)，也即緩解了跟同增患者足底部的高張力狀態(tài)，從而達到減輕患者足底部疼痛癥狀的目的。