褚翔宇 宋 帥 劉春全 楊建東 張 高 蔡先啟 高 志

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院胸外科, 北京 100050)

支氣管肺隔離癥(bronchopulmonary sequestration,BPS)是一種少的先天性肺發(fā)育畸形，為胚胎發(fā)育期間部分肺組織發(fā)育異常，由體循環(huán)的異常分支動脈供血，與正常肺組織分離，缺乏正常肺的功能,發(fā)病率約為0.15%～6.45%[1-2]。根據(jù)有無單獨的隔膜，BPS分為兩種類型：葉內(nèi)型肺隔離癥(intralobar pulmonary sequestration,ILS)和葉外型肺隔離癥(extralobar pulmonary sequestration,ELS)[3]。由于BPS在臨床上少見，癥狀缺乏特異性，低年資臨床醫(yī)生缺乏診治經(jīng)驗，極易誤診或漏診。本研究回顧性分析 2002 年 9 月至 2018 年 1 月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院胸外科收治的16 例確診支氣管肺隔離癥患者的診治資料，查閱并分析相關(guān)文獻，分析總結(jié)該病的臨床特點、診斷及治療策略，提高年輕醫(yī)生對支氣管肺隔離癥的認(rèn)識，減少誤診、誤治。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共 16 例，其中，男性9例、女性7例;年齡 18 ～ 62 歲，平均年齡(33 ± 11) 歲，中位年齡 31.5歲; 病程 10 d～33 年，中位病程4年?；颊咧饕Y狀為反復(fù)咳嗽、咳痰(12例，75.0%)、胸痛(4例，25.0%)、咯血(6例，37.5%)、發(fā)熱(3例，18.8%)、胸悶氣短(4例，25.0%)、無癥狀(2例，12.5%);其中2例無癥狀患者為查體時發(fā)現(xiàn)。

1.2 影像學(xué)資料

16例患者中，14例行增強掃描，其中1例患者行主動脈磁共振增強掃描，5例患者行胸部血管三維重建。15例患者胸片可見心影重疊處見不規(guī)則斑片、點狀或條索狀影，其中4例可見明顯氣液平。胸部CT能顯示肺部病變的位置，實性腫塊影增強后為不均勻強化，環(huán)形強化或不強化，囊實性及多囊性腫塊影在強化后為不均勻或點狀強化，內(nèi)部見壞死區(qū)及氣液平，病灶周圍增強較顯著。強化后均可顯示異常供血動脈(圖1)。5例患者行胸部三維重建立體地顯示異常血管的走向(圖2)，1例患者行主動脈磁共振血管成像見胸主動脈發(fā)出分支供應(yīng)隔離肺(圖3)。16例患者中6例合并患側(cè)胸膜增厚，6例合并肺結(jié)節(jié)影，3例合并肺門縱隔淋巴結(jié)腫大，2例合并腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大，1例有氣管分叉下淋巴結(jié)腫大。

圖1 左肺下葉見邊界清晰的異常密度灶Fig.1 Abnormal density of the lesion with clear boundary in the left lower lobeMultiple cysts of different sizes and the gas-liquid level was seen in part of the capsule cavity.After enhancement, the lesion was found to be supplied with arteries originating from the aorta (approximately 10th to 11th thoracic vertebral levels), but the cyst wall was not enhanced.

1.3 氣管鏡

所有患者均行氣管鏡檢查，均未見異常支氣管，其中10 例氣管鏡檢查結(jié)果提示正常、4 例下葉支氣管內(nèi)見膿性分泌物、2例見病灶所在支氣管狹窄，4例痰培養(yǎng)結(jié)果中2例存在大腸埃希菌及甲型溶血性鏈球菌。

1.4 診斷及治療

4例保守治療患者均通過增強CT及胸部血管三維重建檢查確診，8例患者術(shù)前確診肺隔離癥，4例誤診病例中2例診斷為肺部實性占位，1 例診斷為支氣管擴張合并感染，1 例診斷為先天性肺囊腫。

圖2 胸部血管三維重建Fig.2 Three-dimensional reconstruction of thoracic blood vesselsAnomalous arteries which originate from the thoracic aorta can be clearly shown to supply the lesion.The figure 2 was from case 10.

圖3 主動脈磁共振血管成像Fig.3 Aortic magnetic resonance angiography MRAThoracic aorta sends out branches to supply the lower lobe of left lung.The figure 3 was from the case 12.The arrowhead refers to an anomalous artery.

隔離肺組織位于左肺下葉后基底段13例，左肺下葉前基底段1例，右肺下葉后基底段1例、右肺下葉前基底段1例。異常供血動脈直徑 3 ～ 12 mm，平均直徑 (8.3±2.9) mm; 13例來源于胸主動脈，2例來源于腹主動脈，1例來自脾動脈。16 例患者中，14例僅有 1 支異常供血動脈，1例有 3 支異常供血動脈，1 例有4支異常供血動脈。4例患者因自身原因采取保守治療，12例患者行手術(shù)治療，9例行開胸手術(shù)，3例行胸腔鏡輔助下手術(shù)。行肺葉切除術(shù) 5例，單純隔離肺切除術(shù)7例。

1.5 術(shù)后隨訪

12例手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)良好，無圍手術(shù)期死亡，4例患者保守治療癥狀好轉(zhuǎn)后出院。出院后通過電話或門診隨訪，隨訪時間2個月至 15 年，平均隨訪時間(142± 50) 個月，中位時間 35個月，截至2018年2月5日，12例術(shù)后患者無復(fù)發(fā)，均健在，4例保守治療患者中3例健在，其中2例復(fù)發(fā)，1例無復(fù)發(fā)，1例因肝病去世。

表1 臨床資料ⅠTab.1 Clinical data Ⅰ

2 討論

2.1 肺隔離癥的病因和分類

BPS是較少見的先天性肺發(fā)育不全的疾病，約占所有先天性肺畸形的0.15%～6.4%[3-5]。BPS指發(fā)育異常的肺組織缺乏與支氣管樹的正常交通，不具備正常的肺功能，動脈血供主要來源于胸主動脈、腹主動脈或其分支，伴或不伴肺動脈的缺如。目前對于肺隔離癥的發(fā)生機制有多種假說，大多數(shù)研究[6-8]支持的是Pryce的牽引學(xué)說：在胚胎發(fā)育初期，原腸及肺芽發(fā)育過程中肺組織發(fā)生脫離時，脊柱動脈的側(cè)支循環(huán)吸收退化，血管殘存，成為主動脈的異常分支，供應(yīng)胚胎肺組織的血供，形成BPS。若胸膜形成前肺組織脫離，副肺芽位于胸膜內(nèi)，形成ILS；若受到牽引的肺芽出現(xiàn)在胸膜形成之后，有自己獨立的胸膜，形成ELS。

肺隔離癥以ILS多見，約占所有病例的75%，男女性發(fā)生概率相同，好發(fā)于左肺下葉的內(nèi)或后基底段，供血動脈多為降主動脈，引流靜脈以下肺靜脈為主，常伴反復(fù)發(fā)作的肺部感染；而ELS非常少見，多發(fā)生在男性，隔離肺常位于左肺下葉與膈肌之間或膈下，供血動脈多來源于腹主動脈，引流靜脈多為奇靜脈或門靜脈，因其沒有與氣道相通，故肺部感染較為少見，但常伴發(fā)先天異常如：膈疝和胃憩室畸形等[9]。

本組病例中明確診斷均為ILS，發(fā)生率為100%，比現(xiàn)文獻[10]報道的發(fā)生率高，考慮與樣本量不足有關(guān)。

2.2 臨床表現(xiàn)和診斷

肺隔離癥雖是先天性發(fā)育畸形，但分型不同，其臨床表現(xiàn)也存在差異。ILS的癥狀缺乏特異性，病情的輕重與是否合并感染以及肺內(nèi)囊腔體積有關(guān)。50%～60%的ILS患者中常在20歲左右時因反復(fù)的肺部感染就診而確診[5]。葉外型很少發(fā)生感染，且60%的ELS合并先天性發(fā)育畸形[8,10]，故ELS大多在新生兒檢查時確診。Savic等[4]發(fā)現(xiàn)15%的肺隔離癥患者在確診時缺乏特異性的臨床癥狀。因此臨床上本病的臨床誤診、漏診率較高。本組臨床癥狀多以反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰、胸痛為主，部分患者可表現(xiàn)為胸悶、咯血等，其中存在25%的患者存在非典型癥狀，如胸悶，胸痛及無癥狀等。

影像學(xué)檢查是確診肺隔離癥的主要方法。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)是診斷BPS的金標(biāo)準(zhǔn)，可以清晰地顯示異常血管的直徑、數(shù)目和位置，但因是有創(chuàng)操作，目前臨床已很少使用。X線胸片可顯示出肺部與心影重疊處的片狀或塊狀陰影，但部分患者的X線胸片未提示異?；騼H有點狀陰影，極易誤診、漏診，本組患者有15例患者于心影重疊處見不規(guī)則斑片、點狀或條索狀影，有1例X線胸片提示未見異常。胸部CT平掃可以初步明確病變位置，應(yīng)作為首選檢查措施，但弊端在于無法顯示異常的血管，增加了與支氣管擴張、肺囊腫和肺癌的鑒別難度。胸部CT增強及三維重建血管成像技術(shù)可以精準(zhǔn)的發(fā)現(xiàn)異常動靜脈的數(shù)目、位置及與周圍組織的關(guān)系，尤其使用多排螺旋CT(64排)掃描能最大程度減少重建引起的偽影，圖像清晰度更高[11-12]。三維動態(tài)增強磁共振血管造影(three dimensional dynamic contrast enhanced magnetic resonance angiography,3D DCE MRA)由于其血管流空效應(yīng)，可以更清晰的顯示血管及病變的支氣管和支氣管瘺，有助術(shù)者確定手術(shù)方案。由于增強CT、CT三維重建和磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)可以清楚地描繪出隔離肺的異常血管，目前更多地用于隔離肺的診斷性檢查。本組病例中確診主要依據(jù)CT增強、胸部血管三維重建及主動脈MRA檢查，根據(jù)筆者經(jīng)驗，當(dāng)存在多支異常供血動脈合并肺動脈發(fā)育不全時，建議行血管三維重建，可以清晰地顯示血管的空間走向及相互關(guān)系，而CT增強則在多支血管的空間位置顯影中不如血管三維重建直觀。有文獻[13-14]報道多層螺旋CT血管造影后重建診斷支氣管肺隔離癥的準(zhǔn)確率達100%，明顯高于CT增強掃描診斷BPS的診斷準(zhǔn)確率(66.7%)。

本組病例所有患者行氣管鏡檢查，均未見異常支氣管，考慮與隔離肺缺乏和支氣管樹的正常交通有關(guān)，其中4 例下葉支氣管內(nèi)見膿性分泌物，4例痰培養(yǎng)結(jié)果中2例存在大腸埃希菌及甲型溶血性鏈球菌，因ILS常合并隔離肺組織的感染，考慮膿性分泌物及痰培養(yǎng)陽性結(jié)果與隔離肺感染后引起所在肺葉的繼發(fā)性感染有關(guān)。因此在臨床癥狀上BPS與支氣管擴張及肺部感染等缺乏鑒別意義，容易造成誤診。

文獻[15-16]報道，自最初的癥狀出現(xiàn)到確診的平均間隔期超過5年，證實BPS患者的誤診現(xiàn)象很常見，誤診率高達70%。本組患者的平均間隔期為4年，誤診率為25%，相比較文獻[17-18]報道記載誤診率較低。考慮與為明確診斷所選用的增強CT、胸部血管三維重建及主動脈MRA三維重建有關(guān)。BPS應(yīng)注意與支氣管擴張、先天性支氣管肺囊腫、肺錯構(gòu)瘤和周圍型肺癌等疾病相鑒別。而部分患者可同時合并上述疾病，更增加了確診難度。ILS在臨床上常反復(fù)發(fā)生肺部感染，抗炎治療效果不佳，并可發(fā)生隔離肺的癌變或因咯血致死[19]。

2.3 治療

因此，當(dāng)臨床診斷高度懷疑BPS時，應(yīng)積極完善胸部增強CT、CT三維重建或MRA等明確診斷。一旦確診，除不合并畸形的葉外型外，建議積極手術(shù)切除[20]。葉內(nèi)型隔離肺常因反復(fù)感染，與周圍組織黏連較重，建議行單純隔離肺切除術(shù)或肺葉切除術(shù)。葉外型手術(shù)一般選擇單純隔離肺切除術(shù)，術(shù)中注意探查有無先天性畸形，如有畸形，應(yīng)予以相應(yīng)處理。本組病例中均為葉內(nèi)型支氣管肺隔離癥，其中5例行肺葉切除術(shù)，7例行隔離肺切除術(shù)，行開胸手術(shù) 9例，胸腔鏡手術(shù) 3例。

隔離肺的血供多發(fā)自胸主動脈或腹主動脈，亦可來自主動脈弓、無名動脈等。術(shù)中重點是尋找和處理異常血管，BPS患者血管變異大，且多存在異常血管鈣化，術(shù)中操作不慎損傷異常動脈有大出血可能，尤其是ILS患者，常因反復(fù)感染引起胸腔黏連，術(shù)野不清晰，術(shù)中極易誤傷異常動脈。結(jié)合首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院的手術(shù)經(jīng)驗及相關(guān)文獻，筆者認(rèn)為在手術(shù)操作過程中應(yīng)注意以下幾點：(1)結(jié)合術(shù)前的影像學(xué)檢查尋找異常血管，探查重點在下肺韌帶和膈肌附近(本組發(fā)現(xiàn)率為58.3%)，如未能找到異常血管，可沿胸主動脈走行探查；(2)由于異常動脈質(zhì)脆，缺乏肌層，斷裂后出血難以控制，因此找到異常供血動脈后，切忌盲目鉗夾切斷，血管結(jié)扎前應(yīng)充分游離，并根據(jù)血管粗細(xì)采取不同的處理方式：如果血管直徑<10 mm，可于根部用10號絲線雙重結(jié)扎，并用血管切割閉合器切斷，若血管直徑≥10 mm，在根部用10號絲線雙重結(jié)扎，近端用血管切割閉合器切斷血管，可于近端加用10號絲線或者7號絲線加固結(jié)扎；(3)沿著異常血管走行探查，注意存在多支異常血管的可能，尤其是在黏連比較嚴(yán)重的組織中。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院有1例即在術(shù)中發(fā)現(xiàn)1支直徑約0.7 cm的動脈從降主動脈發(fā)出后，從黏連帶中分出3個分支進入肺組織；(4)如術(shù)中組織結(jié)構(gòu)暴露清晰，處理的順序建議為：異常供血動脈、肺動脈、肺靜脈、支氣管；如術(shù)前反復(fù)肺部感染致使黏連嚴(yán)重，游離異常供血動脈有困難時，建議處理順序為肺動脈、肺靜脈、支氣管，最后處理異常動脈。

隨著胸腔鏡技術(shù)的成熟，胸腔鏡手術(shù)可提供良好術(shù)野，增加操作精準(zhǔn)度，減少手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快。因此近幾年應(yīng)用胸腔鏡手術(shù)的報道[21-23]逐漸增加，幾乎均采取3孔胸腔鏡下切除術(shù)，國內(nèi)外關(guān)于單孔胸腔鏡下手術(shù)的報道極少。在保證與傳統(tǒng)胸腔鏡技術(shù)同樣治療效果的前提下，單孔胸腔鏡只涉及一個肋間隙，患者術(shù)后疼痛減輕，住院時間縮短，恢復(fù)時間更快；單孔操作時，術(shù)野可以直觀清晰地暴露給術(shù)者，此時術(shù)者雙手通過一個切口操作，類似于開放手術(shù)[24]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院有3例患者行胸腔鏡隔離肺切除術(shù)，其中有1例行單孔胸腔鏡下隔離肺切除術(shù)，所有患者術(shù)前影像學(xué)檢查評估異常供血動脈直徑均<10 mm。但單孔胸腔鏡手術(shù)在手術(shù)時間及恢復(fù)時間等方面的影響因為病例數(shù)較少，尚需加大樣本量進一步研究。

有文獻[25-26]報道介入栓塞技術(shù)用于BPS的治療。Lee等[25]成功應(yīng)用介入栓塞治療無癥狀肺隔離癥新生兒及兒童，長期隨訪大部分支氣管隔離肺消失，無嚴(yán)重的合并癥。但在成人的應(yīng)用缺乏大樣本的隨訪和治療效果評估。對于內(nèi)科保守治療無效而又無急診外科手術(shù)適應(yīng)證的支氣管肺隔離癥大咯血的患者，不失為一種有效的治療方法[26]。長期反復(fù)感染的肺隔離癥患者，介入治療效果不佳，易誘發(fā)或加重隔離肺的感染。因此介入治療的應(yīng)用要嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

支氣管肺隔離癥的臨床表現(xiàn)不典型，缺乏特異性，容易造成誤診、誤治[27-28]。CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)、CT三維成像及MRA技術(shù)逐漸成熟，已逐漸取代DSA成為BPS首選的檢查手段，對于臨床高度懷疑肺隔離癥的患者，應(yīng)積極完善檢查明確診斷，以防誤診、誤治，一旦支氣管肺隔離癥確診，除少數(shù)無癥狀的葉外型肺隔離癥患者外，建議根據(jù)患者病情選取開胸，單孔或多孔胸腔鏡下行單純隔離肺切除術(shù)或肺葉切除術(shù)，術(shù)中重點在于異常血管的處理。介入栓塞治療亦可用于治療BPS，但要嚴(yán)格把握適應(yīng)證。