胡墨繩 張 華 王 雷 楊秀云 馬峰杰 秦彩虹 白 銀

(1.中國民用航空局民用航空醫(yī)學(xué)中心民用航空人員體檢鑒定所，北京 100123;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 北京市耳鼻咽喉科研究所，北京 100005)

聽力損失已被公認(rèn)為是全球流行最廣的感覺器官疾患,其負(fù)面影響居全球疾病負(fù)擔(dān)(global burden of diseases,GBD)排行榜前列[1]，飛行員若患有嚴(yán)重的聽力損失，無線電陸空通話交流可能會(huì)受到影響。隨著國民生活水平的提高，我國高脂血癥人群逐漸擴(kuò)大。飛行員人群中血脂異常人數(shù)亦呈上升趨勢(shì)并處于較高水平[2]。既往研究[3]顯示，聽力損失(患病率10.2%，排名第9位)與血脂異常(患病率38.2%，排名第2位,與排名首位的“超重和肥胖”密切相關(guān))均在中國民航飛行員疾病譜中排名前列。本研究旨在分析民航飛行員人群的聽力損失狀況及其可能影響因素，為日后制定預(yù)防及干預(yù)策略提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集華北地區(qū)2017年度于民航醫(yī)學(xué)中心民用航空人員體檢鑒定所申請(qǐng)Ⅰ級(jí)體檢鑒定的飛行員中依據(jù)《民用航空空勤人員和空中交通管制員聽力損失鑒定》[4]被診斷為 “聽力損失”者的醫(yī)學(xué)資料共計(jì) 1 423例，其中Ⅰ度聽力損失者 1 073例(75.40%)，Ⅱ度聽力損失者245例(17.22%)，Ⅲ度聽力損失者105例(7.38%)，以方便抽樣的形式納入本研究。受試人群中男性1 419例，女性4例。年齡21～64歲，平均年齡(42.48±10.00)歲?？傦w行時(shí)間32～31 000 h，平均飛行時(shí)間(9 213.55±6 204.35)h。血清總膽固醇(total cholesterol, TC)值1.36～8.87 mmol/L，平均(5.05±0.98)mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol, HDL-C)值0.54～2.83 mmol/L，平均(1.41±0.33)mmol/L；三酰甘油(triglyceride, TG)值0.25～9.74 mmol/L，平均 (1.53±0.83)mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol, LDL-C)值0.60～7.30 mmol/L，平均(2.91±0.72)mmol/L。受試者既往均無因藥物、腫瘤、炎性反應(yīng)、外傷引起的耳部疾患史及手術(shù)史。

1.2 方法

1.2.1 純音聽閾測(cè)試方法

測(cè)試均在本底噪聲低于30dB(A)的隔聲屏蔽室內(nèi)完成，測(cè)試頻率包括500、1 000、2 000、4 000、6 000和8 000 Hz，雙耳分別進(jìn)行測(cè)試。由專業(yè)人員按照GB/T16403—1996規(guī)定的方法進(jìn)行氣導(dǎo)聽閾測(cè)試。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組設(shè)定

僅呈單一或散在頻率分布的聽力損失且語/高頻均值均無異常者，定義為“島狀聽力損失”(組A)；將患耳4 000、6 000、8 000 Hz平均聽閾(高頻均值)>35dB HL者定義為“高頻聽力損失”(組B)；參照世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)-1997聽力損失分級(jí)，將患耳500、1 000、2 000、4 000 Hz平均聽閾(語頻均值)>25dB HL者定義為“語頻聽力損失”(組C)；若受試者同時(shí)患有上述兩種聽力損失，則定義為“全頻聽力損失”(組D)；另外，本研究納入的血脂相關(guān)生化數(shù)據(jù)均出自規(guī)范的實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

按照SPSS 23.0 FOR WINDOWS的要求建立數(shù)據(jù)庫。雙耳不同測(cè)試頻率間純音聽閾值的比較采用重復(fù)測(cè)量因素的方差分析，耳側(cè)別和測(cè)試頻率同時(shí)作為重復(fù)測(cè)量因素；聽力損失類型組間比較總飛行時(shí)間、年齡以及血脂相關(guān)生化數(shù)據(jù)時(shí)采用單因素方差分析。當(dāng)總體有差異需進(jìn)行組內(nèi)多重比較時(shí)據(jù)方差齊性檢驗(yàn)結(jié)果選擇相應(yīng)方法；將總飛行時(shí)間作為自變量，語頻均值及高頻均值分別作為因變量，行曲線擬合探求變量間的相關(guān)趨勢(shì)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2.1.1 受試者聽力損失類型及耳側(cè)分布

組A共計(jì)496例，占34.86%；組B共計(jì)523例，占36.75%，其中僅左耳高頻聽力損失者235例，占16.51%，僅右耳高頻聽力損失者203例，占14.27%；雙耳均患高頻聽力損失者85例，占5.97%；組C共計(jì)67例，占4.17%，其中僅左耳語頻聽力損失者39例，占2.74%，僅右耳語頻聽力損失者26例，占1.82%；雙耳均患語頻聽力損失者2例，占0.14%；組D共計(jì)337例，其中僅左耳全頻聽力損失者76例，占5.34%。僅右耳全頻聽力損失者157例，占11.03%。雙耳均全頻聽力損失者39例，占2.74%(圖1)。

圖1 受試人群聽力損失類型分布情況Fig.1 Distribution of hearing loss types among subjects

2.1.2 受試者聽力損失分級(jí)情況

左耳符合WHO-1997聽力損失分級(jí)中重度聽力損失2耳，中度聽力損失7耳，輕度聽力損失217耳;右耳重度聽力損失5耳，中度聽力損失12耳，輕度聽力損失220耳；雙耳均符合輕度聽力損失診斷標(biāo)準(zhǔn)者71例，雙耳均符合中度聽力損失診斷標(biāo)準(zhǔn)者1例(右耳語頻均值45 dB HL，左耳語頻均值50 dB HL)且同時(shí)符合“四級(jí)聽力殘疾”診斷標(biāo)準(zhǔn)[5](圖2)。

圖2 受試人群WHO聽力損失分級(jí)情況Fig.2 Status of WHO hearing loss grading in the subject populationWHO:World Health Organization.

2.2 雙耳不同頻率間重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的閾值方差分析結(jié)果

2.2.1 耳側(cè)別對(duì)純音聽閾值的影響

耳側(cè)別對(duì)純音聽閾值水平無影響(P=0.687)。

2.2.2 6個(gè)不同測(cè)試頻率比較

Mauchly球形檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量W=0.083，P=0.000，拒絕球形假設(shè)，應(yīng)用單變量檢驗(yàn)方法時(shí)須矯正自由度。本研究重復(fù)因素6個(gè)不同測(cè)試頻率間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Greenhouse-Geisser 校正系數(shù)=0.595，P=0.000)。

2.2.3 多重比較

6個(gè)頻率間行閾值多重比較，除4 000 Hz與8 000 Hz差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.069)，各頻率間閾值均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)；聽閾均值由大到小排序?yàn)? 000 Hz>4 000 Hz≈8 000 Hz>2 000 Hz>1 000 Hz>500 Hz(表1，圖3)。

圖3 隨頻率變化的純音氣導(dǎo)閾值折線圖Fig.3 Line chart of pure tone air-conduction threshold with frequency

2.3 不同聽力損失類型的組間比較

2.3.1 聽力損失類型組間總飛行時(shí)間的整體及多重比較

Levene檢驗(yàn)方差不齊(F=4.583，P=0.003)。故選擇近似F檢驗(yàn)Welch法(F=18.717，P=0.000)，提示整體組間均數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步經(jīng)新復(fù)極差法檢驗(yàn)(DunnettT3)多重比較分析，大致呈現(xiàn)組D受試者總飛行時(shí)間最長，組C及組B其次，組A最短的趨勢(shì)。詳見表2。

表1 頻率組間純音氣導(dǎo)聽閾的多重比較結(jié)果Tab.1 Multiple comparison results of air-conduction threshold among frequency groups

Multiple comparison：Pcorrected≈0.003 3.*P< 0.003 3vs500 Hz group;&P< 0.003 3vs1 kHz group;#P< 0.003 3vs2 kHz group;$P< 0.003 3vs4 kHz group;◆P< 0.003 3vs6 kHz group;AC：air-conduction.

表2 不同聽力損失類型組間重要指標(biāo)數(shù)值比較結(jié)果Tab.2 Numerical comparison of important indexes among different hearing loss type groups

Multiple comparison：Pcorrected≈0.008 3.*P< 0.008 3vsA group;&P< 0.008 3vsB group;▲P< 0.05,▲▲P< 0.01 among groups.

2.3.2 組間年齡的整體及多重比較

Levene檢驗(yàn)方差不齊(F=4.006，P=0.007)。故選擇近似F檢驗(yàn)Welch法(F=39.591，P=0.000)，提示整體組間均數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步經(jīng)DunnettT3多重比較分析，發(fā)現(xiàn)組D受試者年齡顯著大于其他3組。詳見表2。

2.3.3 組間血脂生化指標(biāo)數(shù)據(jù)的比較

組間TC的整體比較：Levene檢驗(yàn)方差齊性(F=0.842，P=0.471)。方差分析(F=2.554，P=0.054)，提示整體組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組間TG的整體比較：Levene檢驗(yàn)方差齊性(F=0.597，P=0.617)。方差分析(F=0.977，P=0.403)，提示整體組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組間LDL-C的整體及多重比較：Levene檢驗(yàn)方差齊性(F=0.445，P=0.721)。方差分析(F=2.923，P=0.033)，提示整體組間差異具有程度輕微的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步經(jīng)LSD多重比較分析，在校正檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)P’≈0.008 3的情況下，未見某兩組LDL-C濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組間HDL-C的整體及多重比較：Levene檢驗(yàn)方差齊性(F=0.561，P=0.641)。方差分析(F=6.180，P=0.000)，提示整體組間均數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步經(jīng)LSD多重比較分析，發(fā)現(xiàn)組D和組C受試者的HDL-C濃度低于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表2。

2.4 語頻及高頻均值與總飛行時(shí)間的曲線擬合結(jié)果

3 討論

3.1 年齡及駕駛艙內(nèi)噪聲因素對(duì)于民航飛行員聽力損失的影響

年齡因素與聽力損失進(jìn)程直接相關(guān)，是導(dǎo)致其發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往國外研究[6]報(bào)道飛行員的聽力損失病程僅與年齡因素有關(guān)；然而，一項(xiàng)源自巴西民航飛行員人群的純音聽閾抽樣調(diào)查[7]則報(bào)道聽力損失的患病例數(shù)與噪聲暴露水平成正相關(guān)。本研究在聽力損失類型組間進(jìn)行比較時(shí)，發(fā)現(xiàn)年齡和總飛行時(shí)間數(shù)值均表現(xiàn)出一定差異并呈現(xiàn)相似的規(guī)律：即全頻聽力損失受試者的年齡相對(duì)最大且總飛行時(shí)間最長。提示聽力損失的類型和嚴(yán)重程度可能受年齡及總飛行時(shí)間[8]雙因素的綜合影響。當(dāng)飛機(jī)在空中飛行時(shí)，艙內(nèi)噪聲主要來源于外部發(fā)動(dòng)機(jī)噪聲、湍流邊界層噪聲以及某些內(nèi)部噪聲源[9]，駕駛艙噪聲強(qiáng)度因機(jī)種差異約處于93～122 dB SPL范圍。有學(xué)者[10]認(rèn)為飛行員長期暴露在此噪聲環(huán)境下，可導(dǎo)致永久性聽覺閾移發(fā)生，且該人群聽力損失以6 000 Hz發(fā)生得最早且最顯著，本文結(jié)果與此一致。此外，某細(xì)胞水平的研究[11]曾報(bào)道，短期高強(qiáng)度飛機(jī)噪聲暴露可導(dǎo)致小鼠初級(jí)聽皮質(zhì)神經(jīng)元形態(tài)改變和凋亡水平增加，其中樞聽覺神經(jīng)元發(fā)生改變的機(jī)制可能與Bax/Bcl-2信號(hào)通路以及Caspase-3活性增加有關(guān)。在總飛行時(shí)間可大體反映飛行員職業(yè)噪聲暴露累積時(shí)間的推論下，本文結(jié)論可引申為年齡因素與職業(yè)噪聲暴露水平可能對(duì)受試飛行員聽力損失病程具有協(xié)同影響作用。另外，除高強(qiáng)度噪聲暴露，諸如振動(dòng)、高空缺氧、高空強(qiáng)紫外線輻射等職業(yè)環(huán)境因素同樣可能與人群聽力損失的發(fā)生有關(guān)。

圖4 語頻均值與總飛行時(shí)間的曲線擬合Fig.4 Curve fitting between the mean of speech frequency threshold and total flight time

圖5 高頻均值與總飛行時(shí)間的曲線擬合Fig.5 Curve fitting between the mean of high frequency threshold and total flight time

3.2 血脂異常因素對(duì)于民航飛行員聽力損失的影響

2016年，劉鐵兵等[12]報(bào)道中國飛行員血脂異?？偦疾÷蕿?7.6%，該人群的血脂代謝異常類型以高TG(25.7%)和低HDL-C(22.6%)血癥為主,且其發(fā)病率均高于2005年報(bào)道的我國18歲及以上成人血脂異常患病率[13]?，F(xiàn)普遍認(rèn)為飛行員長期處于高應(yīng)激狀態(tài)、作息時(shí)間不規(guī)律、工作空間狹小導(dǎo)致久坐、飲食習(xí)慣不佳以及重視程度不足等因素綜合導(dǎo)致了患病率偏高的現(xiàn)狀。因血脂升高導(dǎo)致的血液黏度升高，紅細(xì)胞聚集力增加使得紅細(xì)胞不易通過聽器官毛細(xì)血管，從而導(dǎo)致內(nèi)耳組織缺氧和微循環(huán)障礙，最終可能影響耳蝸功能，進(jìn)而促使聽力損失程度加劇[14]。本研究顯示民航飛行員年檢必查血脂指標(biāo)中HDL-C濃度與聽力損失的類型及嚴(yán)重程度呈顯著負(fù)相關(guān), 與黃志強(qiáng)等[15]的觀點(diǎn)一致。其機(jī)制可能是由于HDL-C對(duì)于膽固醇逆向運(yùn)轉(zhuǎn)的促進(jìn)作用能夠抑制LDL-C的氧化及黏附因子的表達(dá)，從而改善了患者損傷的血管內(nèi)皮狀況，減輕了血液流變學(xué)改變對(duì)于耳蝸毛細(xì)胞功能的影響[16]。本文結(jié)果提示HDL-C可能是語頻聽力損失的保護(hù)性因素，其水平在一定程度上可指示聽力損失的病程進(jìn)展及預(yù)估發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。而LDL-C等損害性血脂因素與聽力損失之間未見顯著關(guān)聯(lián)，提示受試人群目前血脂管理水平較滿意。此外，噪聲不但可導(dǎo)致并加劇聽力損失，還可對(duì)機(jī)體造成非特異性損傷，對(duì)血糖、血脂水平也具有一定影響[17]。故環(huán)境噪聲對(duì)飛行員人群的血脂異常是否具有加劇效應(yīng)值得進(jìn)一步探究[18]。

3.3 受試人群聽力損失現(xiàn)狀分析及多學(xué)科協(xié)同預(yù)防模式展望

本研究中受試飛行員雖均被鑒定為“聽力損失”。但應(yīng)明確的是，其依據(jù)的是旨在保障飛行安全的國家民航行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的疾病診斷門檻相對(duì)較低，當(dāng)發(fā)生島狀聽力損失時(shí)即已達(dá)到民航Ⅰ度、Ⅱ度甚至Ⅲ度聽力損失的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而這種“聽力損失”診斷的預(yù)警意義大于實(shí)際聽覺功能評(píng)估價(jià)值。而當(dāng)筆者著眼于實(shí)用聽力水平并參考WHO-1997聽力損失分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)重新進(jìn)行分組后，發(fā)現(xiàn)人群中以未構(gòu)成實(shí)質(zhì)損失(島狀)、輕度以及高頻聽力損失者居多。聽力損失分級(jí)達(dá)中度以上者僅26耳，占比0.91%，整體聽力健康水平明顯優(yōu)于一般人群。然而，鑒于職業(yè)的特殊性，民航飛行安全事故雖發(fā)生率低，但個(gè)例即可定性為嚴(yán)重的公共安全事件。國際共識(shí)中與聽覺功能密切相關(guān)的“空中地面通信”、“空中交通管理和通信/導(dǎo)航/監(jiān)視服務(wù)”情況均被劃歸為飛行事故統(tǒng)計(jì)分類標(biāo)準(zhǔn)中“其他”項(xiàng)[19]并在既往事故原因中占有一定比例。此外不可忽視的是，本研究中人群雖整體聽力水平良好，但其語頻及高頻聽力閾值仍隨總飛行時(shí)間的延長呈現(xiàn)出斜率存異的曲線升高趨勢(shì)，提示該人群的聽力損失仍處于緩慢進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，且人群中仍實(shí)際存在個(gè)例單耳聽力損失較重者。

當(dāng)駕駛民航客機(jī)時(shí)，機(jī)長及副駕駛分別坐于操作臺(tái)的左、右兩席，具有固定不變的位置。其左、右耳因此具備了“各司其職”空間功能特點(diǎn)。通過耳麥傳輸?shù)臒o線電陸空通話信號(hào)以及駕艙聲場(chǎng)中的機(jī)組間言語交流信息須分別經(jīng)不同耳予以接收。因此，雖單耳聽力損失無法構(gòu)成“聽力殘疾”診斷，但在對(duì)側(cè)健耳無法提供給其功能代償?shù)那闆r下，單耳弱聽帶來的飛行安全隱患并不亞于實(shí)際聽力損失程度反而相對(duì)輕微的“四級(jí)聽力殘疾”者。

在針對(duì)噪聲危害進(jìn)行全面源頭宣教預(yù)防的基礎(chǔ)上，有必要將上述個(gè)例聽力損失程度較重者作為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象并積極實(shí)施個(gè)體化防護(hù)：如艙外作業(yè)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格戴防護(hù)耳塞，盡量減少高強(qiáng)度噪聲暴露時(shí)間，必要時(shí)佩戴主動(dòng)降噪耳機(jī)[20]以及嘗試應(yīng)用新興技術(shù)[21]避免“掩耳盜鈴”式聽力防護(hù)。另外，既往研究[22-23]報(bào)道糖尿病、高血脂等疾患均為突發(fā)性聾發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而突發(fā)性聾如恰在飛行過程中發(fā)病則可能導(dǎo)致后果嚴(yán)重的空中失能事件。綜上所述，確保噪聲暴露及血脂水平均處于合理范圍之內(nèi)有益于保障民航飛行員人群的聽力健康；民航醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的多學(xué)科協(xié)同預(yù)防模式亟待展開；一套適合于本行業(yè)特點(diǎn)的早期聽力篩查及監(jiān)測(cè)流程有待探索。