侯凱麗

[摘要]目的 探討瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉對老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者心血管應(yīng)激及血流動力學(xué)的影響。方法 選取2015年6月～2017年1月在本院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的110例老年患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各55例。觀察組給予瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚進行麻醉維持，對照組給予芬太尼進行麻醉維持，在麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后氣管插管前（T1）、氣管插管后（T2）、手術(shù)結(jié)束后（T3）觀察兩組患者的心率、血壓以及心血管應(yīng)激反應(yīng)。結(jié)果 兩組患者在T0、T1處的心血管應(yīng)激指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組 T2、T3處的心血管應(yīng)激指標(biāo)波動少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者在T0處的血流動力學(xué)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組T1、T2、T3處的心率、血壓均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的自主呼吸時間、蘇醒時間、拔管時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉效果確定，對應(yīng)激反應(yīng)、血流動力學(xué)影響較小，在臨床上值得推廣。

[關(guān)鍵詞]瑞芬太尼；丙泊酚；老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)；心血管應(yīng)激；血流動力學(xué)

[中圖分類號] R614.2 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）11（c）-0119-03

[Abstract] Objective To investigate the influence of Remifentanil and Propofol on cardiovascular stress and hemodynamics in elderly patients with laparoscopic cholecystectomy. Methods A total of 110 elderly patients with laparoscopic cholecystectomy from June 2015 to January 2017 in our hospital were selected as the subjects， and according to the random number table method divided into the observation group and the control group， with 55 cases in each group. The observation group were given Remifentanil combined with Propofol anesthesia， and the control group were treated with Fentanyl for anesthesia. The heart rate， blood pressure and cardiovascular stress reaction in before anesthesia （T0）， after induction of anesthesia before tracheal intubation （T1）， after intubation （T2）， and after the operation （T3） of the two groups were observed. Results There was no significant difference in cardiovascular stress indicators between the two groups at T0 and T1 （P>0.05）. The fluctuation of cardiovascular stress in the observation group were less than those of the control group in T2， T3， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the hemodynamic comparison between the two groups in the T0 （P>0.05）. The heart rate and blood pressure of T1， T2 and T3 were significantly lower in the observation group than those in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The time of spontaneous breathing， the time of awakening and the time of extubation were significantly shorter in the observation group than in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The effect of Remifentanil combined with Propofol is determined， and it has little effect on stress response and hemodynamics. It is worth popularizing in clinical practice.

[Key words] Remifentanil； Propofol； Senile laparoscopic cholecystectomy； Cardiovascular stress； Hemodynamics

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展進步，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間明顯縮短等特點[1-2]，但是氣腹對血流動力學(xué)的影響較大，有可能會威脅患者的生命安全，因此需要安全有效的麻醉方式[3]。瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用較強、恢復(fù)較迅速；丙泊酚鎮(zhèn)靜作用較強[4]。本研究旨在探討瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉對老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者心血管應(yīng)激及血流動力學(xué)的影響，為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年1月在我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的110例老年患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各55例。觀察組男35例，女20例；年齡59～74歲，平均（67.3±3.5）歲。對照組男31例，女24例；年齡61～73歲，平均（66.5±3.9）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意本研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者ASA（美國麻醉醫(yī)師協(xié)會）Ⅰ～Ⅱ級[5]；②所有患者在3年內(nèi)未接受其他手術(shù)治療和麻醉；③所有患者均是膽囊良性病變行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全者；②本研究中藥物過敏者；③有神經(jīng)、精神疾病者；④長期服用安定或者阿片類藥物者。⑤腹腔鏡手術(shù)禁忌者。

1.3 方法

所有患者在術(shù)前予0.1 mg魯米那（天津金鑫藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020381）肌注，阿托品（廣東南國藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44024022）0.5 mg肌注。進入手術(shù)室后建立靜脈通道，連接心電監(jiān)護。然后進行誘導(dǎo)麻醉，使用咪達(dá)唑侖（浙江九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113387）0.05 mg/kg、丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030113）1～2 mg/kg、芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314）3～5 μg/kg和維庫溴銨（北京世橋生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103580）0.08～0.12 mg/kg進行誘導(dǎo)麻醉，成功后予氣管插管，連接在呼吸機上進行輔助通氣，使患者的潮氣量在8～12 mg/kg內(nèi)，呼吸頻率調(diào)節(jié)在12～14次/min。觀察組給予瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197）0.1～0.2 μg/（kg·min），丙泊酚4～8 mg/（kg·h）靜脈滴注維持麻醉深度。對照組予芬太尼1～2 μg/（kg·h）靜脈滴注維持麻醉深度，手術(shù)結(jié)束后停止用藥。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的心血管應(yīng)激以及血流動力學(xué)改變，在麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后氣管插管前（T1）、氣管插管后（T2）、手術(shù)結(jié)束后（T3）的心率、血壓。在上述時間點患者非輸液手臂處采集靜脈血3 ml，然后檢測血糖、腎上腺素和皮質(zhì)醇的水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者心血管應(yīng)激情況的比較

兩組患者在T0、T1處的心血管應(yīng)激指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者術(shù)中各心血管應(yīng)激指標(biāo)均有波動，觀察組T2、T3處應(yīng)激指標(biāo)較對照組波動輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組不同時間血流動力學(xué)的比較

兩組患者T0時間點的心率以及血壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者術(shù)中的心率以及血壓均有所波動，觀察組T1、T2、T3時間點的心率、血壓均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較

觀察組的自主呼吸時間、蘇醒時間以及拔管時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

腹腔鏡已經(jīng)廣泛的應(yīng)用于外科疾病的治療，具有療效確定、手術(shù)時間短、損傷小、恢復(fù)快等特點[6-7]，但是麻醉在很大程度上可影響手術(shù)的效果，CO2氣腹易使腹內(nèi)壓升高以及CO2的彌散吸收，從而使交感神經(jīng)發(fā)生興奮，使體內(nèi)的合成激素顯著減少，分解激素增加，從而使患者血壓升高、心跳加快等應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率增加，使血流動力學(xué)發(fā)生改變[8]，因此合適的麻醉藥物較重要。

瑞芬太尼是一種短效阿片類藥物，具有起效快、持續(xù)時間短、蘇醒快等作用，而且經(jīng)非特異性的酯酶水解，在體內(nèi)能較快的被清除，對肝腎影響較小，在體內(nèi)無蓄積，停藥后無藥物殘留[9-10]。丙泊酚可用做全身麻醉的誘導(dǎo)以及維持，藥效快、恢復(fù)時間短、控制性較強且危險小，同時還有免疫調(diào)節(jié)以及保護器官等作用，應(yīng)用較廣泛[11-12]。在本研究中瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚進行麻醉對心血管應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)以及血流動力學(xué)指標(biāo)的影響較小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），可能是由于瑞芬太尼有效地抑制神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)，使皮質(zhì)醇的分泌降低，而且能夠直接作用在血管，使一氧化氮、前列環(huán)素釋放增加，血管舒張而發(fā)生低血壓，而且丙泊酚可有效降低靜脈張力、外周血管的阻力，從而是血流動力學(xué)穩(wěn)定[13-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的自主呼吸時間、蘇醒時間以及拔管時間均顯著短于對照組，提示兩者可產(chǎn)生協(xié)同作用，使術(shù)后蘇醒迅速。

綜上所述，瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉對老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的療效較確定，同時能夠穩(wěn)定患者的應(yīng)激反應(yīng)以及血流動力學(xué)，恢復(fù)時間較短，可在臨床上廣泛推廣。

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