楊杰 楊俊博

[摘要]目的 評價顳肌下改良術(shù)式在標準外傷大骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損修補中的應(yīng)用效果。方法 選取2016年12月～2018年1月在我院接受標準外傷大骨瓣減壓術(shù)的74例患者作為研究對象，根據(jù)隨機雙盲法分為對照組（37例）與觀察組（37例）。對照組接受常規(guī)單獨顳肌下修補術(shù)，觀察組接受顳肌下改良術(shù)式顳肌解剖復(fù)位修補術(shù)，比較兩組患者的顱骨修補情況，并比較兩組患者的手術(shù)效果。結(jié)果 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（13.51%）低于對照組（37.84%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后主觀舒適度不佳總發(fā)生率（8.11%）低于對照組（29.73%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在標準外傷大骨瓣減壓術(shù)后采取顳肌下改良術(shù)式，能夠提高患者的顱骨修補效果，促使患者術(shù)后較快恢復(fù)，安全性高，臨床價值確切。

[關(guān)鍵詞]標準外傷大骨瓣減壓術(shù)；顱骨缺損修補；顳肌下改良術(shù)式

[中圖分類號] R651.11 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）11（c）-0086-03

[Abstract] Objective To evaluate the application effect of improved temporomandibular operation in repairing skull defect after standard traumatic large bone flap decompression. Methods A total of 74 patients with standard traumatic large bone decompression treated in our hospital from December 2016 to January 2018 were selected as the subjects， and divided into the control group （37 cases） and the observation group （37 cases）. The control group received conventional submucosal repair. The observation group received a modified subarachnoid surgery iliac anatomical reduction and repair， and the skull repair of the two groups was compared. The surgical outcomes of the two groups were compared. Results The total incidence of complications in the observation group was 13.51%， which was lower than that in the control group （37.84%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of poor subjective comfort in the observation group was 8.11%， which was lower than that in the control group （29.73%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Under the standard traumatic large bone flap decompression， the improvement of the diaphragm under the diaphragm can improve the repair effect of the patients′ skull， prompt the patient to recover quickly， with high safety and clinical value.

[Key words] Standard trauma large bone flap decompression； Skull defect repair； Improved temporomandibular operation

危急重癥顱腦疾病是臨床常見危重疾病，隨著大骨瓣開顱技術(shù)的應(yīng)用，使危急重癥顱腦疾病患者存活率及生活質(zhì)量明顯提高。標準外傷大骨瓣減壓術(shù)是臨床治療顱腦疾病的主要方法，成為治療額顳頂部重型顱腦損傷患者的標準術(shù)式[1]。在手術(shù)過程中，由于骨瓣去除范圍大，額底、顳底的顱骨生理曲度變化明顯，與眉弓、顴突、額竇、乳突氣房等組織結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，明顯增加了顱骨損傷修補難度。顱骨缺損修補是目前臨床重點關(guān)注的問題，尤其是顱骨成形的重要性，修補材料及修補方法的選擇受到臨床廣泛認可[2-3]。隨著數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)技術(shù)的開展，術(shù)中無需塑形，塑性效果顯著，術(shù)后并發(fā)癥少，使顱骨缺損修補效果明顯提高。本研究旨在探討顳肌下改良術(shù)式在標準外傷大骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損修補中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月～2018年1月在我院接受標準外傷大骨瓣減壓術(shù)的74例患者作為研究對象，根據(jù)隨機雙盲法分為兩組。觀察組37例，其中男23例，女14例；年齡20～68歲，平均（41.25±8.52）歲；顱骨缺損范圍：7.81 cm×10.40 cm～12.54 cm×15.11 cm，平均（148.74±21.52）cm2。對照組37例，其中男24例，女13例；年齡20～68歲，平均（41.30±8.51）歲；顱骨缺損范圍：7.74 cm×10.38 cm～12.58 cm×15.20 cm，平均（149.02±21.48）cm2。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患者骨窗壓力不高，均有不同程度的塌陷；患者術(shù)后恢復(fù)效果良好，能滿足手術(shù)溝通交流；無手術(shù)禁忌證；患者術(shù)后遺留不同程度的額顳頂部顱骨缺損；患者對研究知情并簽署了研究同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 手術(shù)方法

患者經(jīng)頭顱CT三維重建，根據(jù)頭顱缺損面積、缺損弧度，制作數(shù)字化塑形三維鈦網(wǎng)。對照組患者接受常規(guī)單獨顳肌下修補術(shù)，根據(jù)患者既往標準大骨瓣切口情況，在原口將皮膚切開。在帽狀腱膜下間隙下進入，對皮瓣鈍性游離，若皮瓣較薄，或皮下緊密黏連，實施銳性游離。充分分離硬腦膜與顳肌間隙，缺損額部、顳部及頂部側(cè)邊顱骨應(yīng)充分暴露，剝離骨膜至骨窗外緣1 cm。沿著顳肌肌纖維走形方向，剝離硬腦膜外側(cè)顳肌，硬腦膜上適當(dāng)保留薄層顳肌，皮肌瓣一次成型，暴露顱骨缺損區(qū)，顳肌分離應(yīng)超過鈦網(wǎng)下緣，以免對顳肌產(chǎn)生刺激。顳肌下安放鈦網(wǎng)，鈦釘固定，塑性滿意后，留置引流管引流，逐層縫合切口各層。

觀察組接受顳肌下改良術(shù)式：顳肌解剖復(fù)位修補術(shù)。沿原頭皮切口切開頭皮各層，切開顳部皮膚至顳肌深筋膜，額部至骨質(zhì)，分離。先分離顳肌外和顳深筋膜，至顴弓內(nèi)側(cè)面，使骨窗顯露，見硬腦膜上有顳肌覆蓋后，再沿原顳肌切口切開，分離硬腦膜和顳肌間隙，顳底、顳頂、顳額部逐漸分離，因暴露良好，牽拉小，顳肌分離較容易，不易損傷硬腦膜及騷擾腦組織。皮瓣及顳肌瓣分別成型，全部暴露骨窗缺損區(qū)。顳肌下安放鈦網(wǎng)，鈦釘固定，塑性滿意后，見所有患者顳肌均有不同程度的萎縮或疤痕化。將顳肌瓣按生理解剖位置，呈扇形保持一定張力，用可吸收線將顳肌末端盡量固定在鈦網(wǎng)相當(dāng)于顳上線位置，但不能過度牽拉，保持血運良好。留置引流管引流，逐層縫合切口各層。

兩組患者術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，注意引流情況，術(shù)后24 h內(nèi)拔除皮下引流管，定期換藥。兩組患者接受標準外傷大骨瓣減壓術(shù)后3～5個月，患者切口愈合良好，未出現(xiàn)感染情況。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及主觀舒適度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為13.51%，低于對照組的37.84%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后主觀舒適度不佳總發(fā)生率的比較

觀察組術(shù)后主觀舒適度不佳總發(fā)生率（8.11%）低于對照組（29.73%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

臨床治療危急重癥路腦外傷、彌漫性腦腫脹及大面積半球腦梗死患者時，多采用手術(shù)方法。標準大骨瓣減壓術(shù)是其主要技術(shù)，能挽救患者生命，穩(wěn)定患者病情[4]。相關(guān)研究顯示，在手術(shù)治療顱腦疾病時，通過必要顱骨修補，可減輕患者手術(shù)損傷，恢復(fù)患者顱骨生理結(jié)構(gòu)[5]。通過顱腦缺損修補術(shù)，能夠恢復(fù)患者顱腔的完整性、顱內(nèi)容物及外觀，也明顯提高了患者的生活質(zhì)量及生活舒適度，促使患者功能恢復(fù)。

標準大骨瓣減壓術(shù)后患者存在較大范圍的骨瓣去除范圍，在一定程度上增加了術(shù)后顱骨缺損修補難度。隨著國內(nèi)數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)修補技術(shù)的發(fā)展，對標準大骨瓣減壓術(shù)后采取數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)修補術(shù)，其效果明顯提高，優(yōu)勢明顯，能符合患者生理解剖形態(tài)結(jié)構(gòu)[6-7]。顳肌下改良術(shù)式常用修補術(shù)，對外形缺陷、疼痛明顯、咀嚼不適等患者，能改善患者外形，提高患者生活質(zhì)量。本研究中，觀察組患者接受顳肌下改良術(shù)式治療，與對照組相比，觀察組術(shù)后的主觀舒適度不佳總發(fā)生率（8.11%）低于對照組（29.73%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示對患者采取顳肌下改良術(shù)，能明顯提高患者的治療效果，促使患者外觀恢復(fù)，效果顯著。

顳肌下改良術(shù)式的應(yīng)用，通過顳肌下解剖復(fù)位修補，無需反復(fù)剝離顳肌，不會破壞顳肌血供，以免出現(xiàn)肌肉萎縮；術(shù)前建立側(cè)支循環(huán)，術(shù)中無需完全剝離硬腦膜，保留硬腦膜側(cè)薄層顳肌，保留硬腦膜基本血運，為腦皮質(zhì)提供充足的供血[8-9]。另外顳肌下改良術(shù)式過程中，應(yīng)用人工生物膜行硬腦膜減張修補術(shù)，組織界限分離清楚，減少術(shù)中出血；術(shù)中可以采用鈦釘固定鈦網(wǎng)，無需對鈦網(wǎng)進行必要修剪，術(shù)后不會產(chǎn)生產(chǎn)生長期刺激，確保顳肌正常發(fā)育[10-11]。本研究中，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（13.51%）低于對照組（37.84%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示采取顳肌下改良術(shù)式，手術(shù)損傷小，減少了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，具有較高的手術(shù)安全性。

在采取顳肌下改良術(shù)式時，顳肌下術(shù)式會加大顳肌損傷，術(shù)后容易出現(xiàn)顳肌萎縮情況[12]；顳肌下術(shù)式會對硬腦膜造成損傷，致皮下積液或腦脊液漏發(fā)生；術(shù)中阻斷供血，致腦皮質(zhì)損傷，造成癲癇發(fā)生[13-14]。因此采取顳肌下改良術(shù)式時，術(shù)中對顳肌分離時，需注意保護顳肌血運、神經(jīng)和肌肉；術(shù)中減少對顳肌的刺激及卡壓；在固定鈦網(wǎng)時，注意維持顳肌適宜的肌肉張力，以免顳肌萎縮[15]；在游離顳肌后，鈦網(wǎng)塑形固定，可呈扇形覆蓋固定，確保張力的恒定性；顳肌復(fù)位，可于鈦網(wǎng)上縫合肌肉末端，以免肌肉萎縮，確?；颊咝g(shù)后外形恢復(fù)，恢復(fù)咀嚼功能。

綜上所述，在標準外傷大骨瓣減壓術(shù)后采取顳肌下改良術(shù)式，能夠提高患者顱骨的修補效果，促使患者術(shù)后較快恢復(fù)，并發(fā)癥少，臨床價值確切，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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