王繼平 楊志勇 袁 紅 陳傳喜

(黃岡市中心醫(yī)院， 湖北 黃岡， 438000)

0 引言

隨著放射治療技術(shù)的飛速發(fā)展，多種放射治療設(shè)備大量投入臨床使用。輻射防護(hù)管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作的重要內(nèi)容之一，目的是通過(guò)管理降低放射工作從業(yè)人員及相關(guān)人員的輻射危險(xiǎn)[1]。

美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家愛(ài)德華·戴明在質(zhì)量管理理論中提出的PDCA 循環(huán)概念,是一個(gè)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)系統(tǒng)，是不斷循環(huán)、不斷提高、螺旋式上升的過(guò)程[2]。為有效提高單位的放射防護(hù)管理水平，黃岡市中心醫(yī)院2016年成立了放射輻射安全管理小組，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理，成效顯著。

1 PDCA循環(huán)方法簡(jiǎn)介

PDCA是全面質(zhì)量管理從經(jīng)驗(yàn)管理走向科學(xué)管理的重要手段[3]，它包括計(jì)劃(P ，Plan)、執(zhí)行(D，Do)、檢查(C，Check)和處理(A，Action) 4個(gè)階段，通過(guò)制定質(zhì)量管理計(jì)劃，組織實(shí)施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。PDCA循環(huán)，可以使我們的思想方法和工作步驟更加條理化、系統(tǒng)化、圖像化和科學(xué)化。

PDCA循環(huán)方法具有如下特點(diǎn)：

(1) 大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)，推動(dòng)大循環(huán)；

(2) PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動(dòng)一周，質(zhì)量就提高一步；

(3) PDCA循環(huán)是綜合性循環(huán)，4個(gè)階段是相對(duì)的，它們之間不是截然分開(kāi)的；

(4) 推動(dòng)PDCA循環(huán)的關(guān)鍵是“處理”階段。全面質(zhì)量管理活動(dòng)的全部過(guò)程，就是質(zhì)量計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，這個(gè)過(guò)程就是按照PDCA循環(huán)，不停頓地周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)。

2 資料與方法

本文中使用的數(shù)據(jù)來(lái)源于黃岡市中心醫(yī)院2016年9月份(整改前)及2017年9月份(整改后)公共衛(wèi)生科和設(shè)備科對(duì)放療科放射防護(hù)安全的檢查結(jié)果。分析和對(duì)比2016年6月份(整改前)及2017年9月份(整改后)采用PDCA法進(jìn)行放射防護(hù)專(zhuān)項(xiàng)整改前后，放療科工作人員佩戴個(gè)人劑量計(jì)率、治療技師佩戴個(gè)人劑量報(bào)警儀率、新員工輻射防護(hù)崗前培訓(xùn)率、放射工作人員參加輻射防護(hù)培訓(xùn)率、工作人員參加放射演練情況、放射防護(hù)警示標(biāo)記覆蓋情況、防護(hù)用品購(gòu)進(jìn)情況。通過(guò)應(yīng)用PDCA循環(huán)方法進(jìn)行放射防護(hù)管理時(shí)，納入魚(yú)骨圖法，逐一進(jìn)行比對(duì)分析，持續(xù)改進(jìn)。

2.1 計(jì)劃階段(P)

2016年9月醫(yī)院公共衛(wèi)生科和設(shè)備科針對(duì)放療科輻射防護(hù)工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)管理當(dāng)中存在許多問(wèn)題，如工作人員培訓(xùn)不足、設(shè)備使用登記不及時(shí)、放射演練針對(duì)性不強(qiáng)等(見(jiàn)圖1)。

根據(jù)上述問(wèn)題，放療科成立了放射輻射安全管理小組，對(duì)各環(huán)節(jié)涉及問(wèn)題逐一進(jìn)行梳理，查找原因并制訂了下述整改措施。

(1) 對(duì)科室輻射相關(guān)規(guī)章制度不夠完善的地方進(jìn)行修訂；

(2) 完善設(shè)備臺(tái)帳信息，成立醫(yī)學(xué)裝備小組，加強(qiáng)設(shè)備專(zhuān)業(yè)人員管理；

(3) 加強(qiáng)科室人員管理，加大醫(yī)師、物理師、技師有效聯(lián)動(dòng)；

(4) 全科人員進(jìn)行了放射防護(hù)的培訓(xùn)，做到人人知曉防護(hù)的重要性及防護(hù)用品的使用方法；

(5) 加強(qiáng)防護(hù)用品的管理，每月定期有專(zhuān)人檢查防護(hù)用品的使用情況及完好率，并有書(shū)面記錄；

(6) 定期組織演練，保障從業(yè)人員及公眾的安全；

(7) 向設(shè)備科報(bào)告申請(qǐng)購(gòu)買(mǎi)數(shù)件防護(hù)用品，包括鉛衣、鉛帽、鉛圍脖、鉛圍裙等；

(8) 建立放射工作人員健康檔案；

(9) 放射防護(hù)與科室績(jī)效掛鉤，如發(fā)現(xiàn)操作人員沒(méi)有按照要求做防護(hù)的，發(fā)現(xiàn)一次直接績(jī)效扣分。

圖1 黃岡市中心醫(yī)院放療科輻射防護(hù)工作存在問(wèn)題原因分析

2.2 執(zhí)行階段(D)

(1) 完善組織構(gòu)架，建立以科主任為組長(zhǎng)的放射輻射安全管理PDCA小組，小組成員及責(zé)任分工見(jiàn)表1所列；

(2) 重新修訂規(guī)章制度，細(xì)化工作人員分工，加強(qiáng)設(shè)備管理；

(3) 設(shè)備科購(gòu)買(mǎi)的防護(hù)用品及時(shí)到位，分配到各個(gè)機(jī)房，專(zhuān)人管理；

(4) 建立放射診療設(shè)備臺(tái)帳，定期盤(pán)存設(shè)備輻射安全；

(5) 在科主任的帶領(lǐng)下，全科人員參加放射防護(hù)法律、法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)；

(6) 每月由技師長(zhǎng)對(duì)科室的防護(hù)用品進(jìn)行檢查，并作書(shū)面記錄，完好率的統(tǒng)計(jì)；

(7) 不定期檢查各機(jī)房每天的防護(hù)用品的使用情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改正；

(8) 建立放射工作人員輻射健康檔案，將每名工作人員的劑量結(jié)果和體檢結(jié)果錄入健康檔案，進(jìn)行存檔跟蹤監(jiān)管；

(9) 及時(shí)關(guān)注個(gè)人劑量超標(biāo)工作人員，調(diào)查超標(biāo)原因，適當(dāng)減少其工作量，持續(xù)追蹤后續(xù)個(gè)人劑量；

(10) 有針對(duì)性的進(jìn)行各種輻射事故場(chǎng)景演練，并制定相應(yīng)應(yīng)急響應(yīng)方案。

表1 黃岡市中心醫(yī)院放療科PDCA小組人員構(gòu)成及責(zé)任分工

2.3 檢查階段(C)

負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的組員(主管護(hù)師Yuan)通過(guò)檢查，采集數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析工作人員佩戴個(gè)人劑量計(jì)率、治療技師佩戴個(gè)人劑量報(bào)警儀率、新員工輻射防護(hù)崗前培訓(xùn)率、放射工作人員參加放射防護(hù)培訓(xùn)率、放射防護(hù)警示標(biāo)記覆蓋情況、防護(hù)用品購(gòu)進(jìn)情況，及時(shí)在科室放射輻射安全小組會(huì)議進(jìn)行通報(bào)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題提出整改意見(jiàn)并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

2.4 處理改進(jìn)(A)

每月底副組長(zhǎng)(副主任醫(yī)師Y)將匯總信息進(jìn)行比對(duì)和分析，評(píng)價(jià)各對(duì)策的效果是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，對(duì)不達(dá)標(biāo)的指標(biāo)，分析其不符合原因，提出改進(jìn)措施，討論標(biāo)準(zhǔn)的可行性；再討論輻射管理各項(xiàng)指標(biāo)是否有效，若效果明顯則繼續(xù)執(zhí)行原計(jì)劃，若效果不明顯則調(diào)整原計(jì)劃并加強(qiáng)對(duì)策，無(wú)效果則終止對(duì)策的實(shí)施，同時(shí)尋求新的方法和對(duì)策。對(duì)本次PDCA循環(huán)查出的問(wèn)題，提出整改意見(jiàn)，處理問(wèn)題，并促進(jìn)新的計(jì)劃設(shè)立，然后進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。

3 結(jié)果

3.1 整改前后放射防護(hù)工作情況對(duì)比

所有數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，通過(guò)實(shí)施PDCA循環(huán)后，工作人員佩戴個(gè)人劑量計(jì)率由85.71% (6/7)提高至100% (7/7)、治療技師佩戴個(gè)人劑量報(bào)警儀率由50% (2/4)提高至100% (4/4)、新員工輻射防護(hù)崗前培訓(xùn)率由30% (3/10)提高至100% (10/10)、放射工作人員參加放射防護(hù)培訓(xùn)率由90% (9/10)提高至95.7% (22/23)。

3.2 放射場(chǎng)所放射防護(hù)警示標(biāo)記覆蓋情況

整改前，只有加速器機(jī)房周?chē)鷪?chǎng)所標(biāo)記了警示提醒標(biāo)志1處和紅色警示線(xiàn)1處；整改后，模擬定位機(jī)周?chē)鷪?chǎng)所增加標(biāo)明紅色警示線(xiàn)2處。

3.3 放射防護(hù)演練情況

整改前后放射防護(hù)演練次數(shù)由2016年6月前(2015/09—2016/05)的3次提高至整改期間(2016/09—2107/08)的7次，演練腳本更加完善，工作人員相互配合更加默契和諧。

3.4 輻射防護(hù)用品配備情況

整改前后工作人員輻射防護(hù)用品配置數(shù)見(jiàn)表2。整改后，在我院進(jìn)行的幾輪督導(dǎo)檢查中，均未發(fā)現(xiàn)工作人員使用輻射防護(hù)用品錯(cuò)誤。

表2 黃岡市中心醫(yī)院放療科整改前后輻射防護(hù)用品配備情況

4 討論

4.1 PDCA為放射防護(hù)的有效管理工具

4.1.1組織框架

通過(guò)PDCA循環(huán)管理，成立了以科主任為組長(zhǎng)，主任助理為副組長(zhǎng)，物理師、技師、主管護(hù)師為成員的放射輻射安全管理小組，組長(zhǎng)統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、制定改進(jìn)計(jì)劃及方案，副組長(zhǎng)具體檢查、查找原因、協(xié)助制定改進(jìn)計(jì)劃、方案、操作規(guī)范及PDCA的總結(jié)，成員之間相互配合統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、協(xié)助查找原因、實(shí)施改進(jìn)。通過(guò)采取上述措施，提高工作人員佩戴個(gè)人劑量計(jì)率、治療技師佩戴個(gè)人劑量報(bào)警儀率、新員工輻射防護(hù)崗前培訓(xùn)率、放射工作人員參加輻射防護(hù)培訓(xùn)率。

4.1.2設(shè)備信息

科室建立了包括設(shè)備基本技術(shù)參數(shù)、設(shè)備目前運(yùn)行狀態(tài)及年檢報(bào)告等信息的設(shè)備臺(tái)帳，負(fù)責(zé)專(zhuān)人專(zhuān)機(jī)管理，實(shí)時(shí)掌握設(shè)備情況。為我科直線(xiàn)加速器建立月檢、周檢、日檢設(shè)備檔案，及使用和維修保養(yǎng)記錄報(bào)告，將所有設(shè)備所涉及的資料歸檔保存，方便調(diào)取。其他放射輔助設(shè)備和放射防護(hù)用品定期檢測(cè)，派專(zhuān)人維護(hù)和保養(yǎng)，實(shí)時(shí)記錄保全記錄，文書(shū)管理更加規(guī)范。

4.1.3輻射防護(hù)培訓(xùn)

科室根據(jù)實(shí)際情況，定期組織工作人員的輻射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，資深醫(yī)師、物理師、技師輪流講課，宣貫輻射防護(hù)知識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員和患者的安全防護(hù)意識(shí)。同時(shí)科室輻射安全管理小組還會(huì)不定期對(duì)放射防護(hù)情況進(jìn)行抽查，為科室配備必要的防護(hù)用品，防護(hù)用品數(shù)量增加并完善。整改前模擬定位機(jī)門(mén)前放射防護(hù)紅色警示線(xiàn)沒(méi)有標(biāo)明，整改后讓醫(yī)院相關(guān)部門(mén)重新標(biāo)記警示，整改前直線(xiàn)加速器紅色警示線(xiàn)不明顯，整改后也重新更換了新的。2016年7月開(kāi)始定期組織了新員工科室上崗前輻射防護(hù)安全與管理制度學(xué)習(xí)培訓(xùn)，放療意外應(yīng)急預(yù)案學(xué)習(xí)，直線(xiàn)加速器安全防護(hù)制度與患者意外事件防范管理制度學(xué)習(xí)及直線(xiàn)加速器安全操作流程的培訓(xùn)。并陸續(xù)舉辦了科室放射工作人員輻射防護(hù)法律、法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)，科室輻射事故應(yīng)急預(yù)案的學(xué)習(xí)等，并分批派工作人員參加省、市組織的輻射安全防護(hù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，從管理層到執(zhí)行層均加強(qiáng)培訓(xùn)，雙管齊下，提升培訓(xùn)效果，建立科學(xué)的防護(hù)體系，培養(yǎng)正確的防護(hù)意識(shí)。

4.1.4應(yīng)急演練

定期開(kāi)展放射性突發(fā)事件醫(yī)學(xué)應(yīng)急演習(xí)是檢驗(yàn)應(yīng)急準(zhǔn)備，保持應(yīng)急響應(yīng)能力的重要手段[4]。根據(jù)我科的自身特點(diǎn)，針對(duì)各種輻射事故場(chǎng)景分別制定應(yīng)急響應(yīng)方案，制定處置流程和應(yīng)急方案，編寫(xiě)演練腳本，組織科室工作人員開(kāi)展演練，一旦發(fā)生輻射事故，確保早發(fā)現(xiàn)，速報(bào)告，快處理，將輻射事故造成的損失降到最小程度，最大限度地保障放射工作人員與公眾的安全。整改期間我科先后組織了《患者受到過(guò)量照射后的應(yīng)急處理演習(xí)》、《放射源泄露應(yīng)急演習(xí)》、《停電及人員誤留誤照演習(xí)演練》、《加速器不能正常停止出束的應(yīng)急演習(xí)》等7個(gè)應(yīng)急演習(xí)演練。每次針對(duì)演習(xí)情況分析、持續(xù)改進(jìn)，工作人員的輻射防護(hù)意識(shí)、輻射應(yīng)急處理能力顯著提高，整改效果明顯。

4.2 實(shí)施PDCA循環(huán)管理中的思考和展望

應(yīng)用PDCA循環(huán)管理分析原因時(shí)尋蹤追跡，收集各種主客觀(guān)數(shù)據(jù)，找出造成潛在執(zhí)行偏差的最基本原因或由因果關(guān)系的程序，以系統(tǒng)改善為目的，而非個(gè)人行為上的咎責(zé)[5]。提出改進(jìn)措施時(shí)深度訪(fǎng)談放療技師，特別是訪(fǎng)談治療患者防護(hù)情況，評(píng)估工作人員和患者的防護(hù)意識(shí)，并咨詢(xún)?cè)簝?nèi)上級(jí)輻射防護(hù)主管部門(mén)優(yōu)化改進(jìn)措施，為提高科室輻射防護(hù)水平打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。實(shí)施PDCA管理過(guò)程中對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)糾正、并予以解決。如改進(jìn)措施內(nèi)容及執(zhí)行出現(xiàn)偏差，或者達(dá)不到預(yù)期效果，重新進(jìn)行修正、優(yōu)化，確保其能正確執(zhí)行。作為改進(jìn)的依據(jù)，回饋資料需及時(shí)整理、整合，持續(xù)改進(jìn)，更好地提高科室輻射防護(hù)管理水平，保證工作人員和患者安全。同時(shí)，讓小組長(zhǎng)直接參與管理，不僅利于培養(yǎng)骨干，還能進(jìn)一步提高科室凝聚力。

目前，我國(guó)綜合性醫(yī)院放射診療存在“三多”的特點(diǎn)，即放射性同位素與射線(xiàn)裝置種類(lèi)多、使用科室與人員多、放射診療技術(shù)使用途徑和潛在危害多，這勢(shì)必給綜合性醫(yī)院放射診療管理帶來(lái)一定的困難，同時(shí)也提出了更深層次管理的要求[6]。我科室將繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)師、物理師、技師、護(hù)士之間的聯(lián)動(dòng)性學(xué)習(xí)，加強(qiáng)各組人員之間的醫(yī)療質(zhì)量互查和監(jiān)督，提高醫(yī)師放射治療的精確定位、靶區(qū)勾畫(huà)，物理師放射治療計(jì)劃設(shè)計(jì)，技師放射治療準(zhǔn)確擺位，最大限度地優(yōu)化診療效果，有效減少治療者的受照劑量，通過(guò)PDCA循環(huán)，持續(xù)改進(jìn)，提高我科輻射防護(hù)管理水平和醫(yī)療質(zhì)量安全。