季衛(wèi)平 吳博 王波

[摘要] 目的 探討SuperPATH微創(chuàng)入路人工全髖關節(jié)置換術（THA）下肢等長控制方法及效果。 方法 自2016年2月～2017年9月，對我院50例采用 SuperPATH微創(chuàng)入路THA患者，通過術前影像學評估、模板測量、計算股骨柄假體最高點與大轉子頂點距離，術中C臂機拍攝兩側髖關節(jié)和股骨近段正位片，測量大轉子頂點、小轉子最下緣或高點與兩側坐骨結節(jié)最低點連線的垂直距離，比較左右側位置關系，選擇相應頸長、調(diào)整股骨柄打入深度及股骨頭的增減型號來調(diào)整肢體長度趨于等長。 結果 所有患者均獲得隨訪，時間6～18（8.0±0.5）個月。切口愈合瘢痕長度5.4～7.5（6.0±0.4）cm。術后6個月回院復查時Harris評分82～93（86.0±2.5）分，術后雙下肢長度相等47例，不相等3例（0.3～0.7 cm）。 結論 SuperPATH微創(chuàng)入路THA術，術前應用模板在 X片上測量精確預算，術中通過臼深、截骨位置調(diào)整、不同型號假體組件組合、再次 X線透視精確再評估等措施控制下肢長度的方法能使患者術后雙下肢獲得等長。

[關鍵詞] 微創(chuàng)；置換；髖；髖關節(jié)；下肢

[中圖分類號] R687.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）25-0090-05

[Abstract] Objective To investigate the methods and effectiveness of SuperPATH minimal invasive approach on the lower limb isometric control of total hip arthroplasty（THA）. Methods 50 patients who were treated with SuperPATH minimal invasive approach of THA in our hospital from February 2016 to September 2017 were selected. The distance between the highest point of femoral stem prosthesis and greater trochanter tip was calculated using preoperative imaging evaluation and template measurement. The vertical dimensions between greater trochanter tip， lesser trochanter lowest edge/high point and the line of bilateral sciatic tubercle lowest points were measured using posteroanterior radiograph of bilateral hip joints and proximal femur filmed by C-arm fluoroscopy. The relationship between the locations of two sides was compared. Selection of corresponding femur body length， adjustment of femoral stem penetration depth and regulation of femoral head type specification were used to adjust the limb length to be equilong. Results Follow-up visit was paid in all the patients and the follow-up duration was 6-18（8.0±0.5） months. The length of incision was 5.4-7.5（6.0±0.4） cm. The score of Harris 6 months after operation was 82-93（86.0±2.5）. Both lower extremities of 47 patients were equilong while those of 3 patients were not（0.3-0.7 cm）. Conclusion SuperPATH minimal invasive approach of THA could make both lower extremities equilong after the operation by the accurate pre-calculation of template using X-ray before the operation， the adjustment of trochanter depth and osteotomy position， combination of different type specification of prosthesis components and accurate re-evaluation of X-ray during the operation.

[Key words] Minimal invasive； Replacement； Hip； Hip joint； Lower limbs

人工全髖關節(jié)置換術后雙下肢長度達到相等或平衡是患者的要求也是術者的追求，因為雙下肢不等長會直接引起患者對手術效果的擔憂，如相差大引起跛行會間接影響膝踝關節(jié)、脊柱等過早出現(xiàn)退變性疾病，使患者對手術體驗不良，同時也影響人工髖關節(jié)使用壽命，增加翻修率和投訴風險。近幾年，隨著骨科醫(yī)生對全髖關節(jié)置換術后雙下肢不等長問題的重視，出現(xiàn)了多種預防該并發(fā)癥的方法[1]。但全髖關節(jié)置換術后雙下肢長度差異多少是可接受的還存在爭議[2]。作者在以往手術中用改良 Hardinge入路，術中用兩點插克氏針測量法[3]調(diào)整下肢長度，取得良好效果。2016年2月起，我們應用 SuperPATH微創(chuàng)入路進行人工全髖關節(jié)置換術，發(fā)現(xiàn)該方法具有非常多的臨床優(yōu)勢[4]，同時應用術前正位X線片模板測量，術中 C臂機透視或拍片與健側對照，分體式假體不同長度頭頸型號組配等綜合方法在術中使雙下肢盡量獲得等長，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組50例52髖，男21例，女29例，年齡58～89（73.4±7.3）歲。股骨頸骨折Garden Ⅳ型26例，股骨頭壞死Ficat分期Ⅳ期17例，發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良（DDH、Crowe Ⅱ型）并發(fā)重度骨關節(jié)炎3例（其中雙髖1例），重度老年退變性骨關節(jié)炎3例（雙髖1例），晚期類風濕髖關節(jié)僵硬1例。術前Harris評分32～56（40.7±8.3）分。骨關節(jié)炎患者術前雙下肢長度相差0.5～3.6 cm，平均短縮長度（1.7±0.3）cm。手術切口長度5.4～7.5（6.0±0.4）cm。資料來源均為2016年2月～2017年9月在本院施行手術患者，所有手術均由本文第一作者主刀完成，使用的人工髖關節(jié)假體品牌是美國Wright，一款生物型組裝式假體。

1.2 術前雙下肢長度測量評估

（1）雙下肢皮尺測量：囑患者平臥，下肢各關節(jié)伸直，雙足尖朝上，內(nèi)踝并攏，分別在兩側髂前上棘至內(nèi)踝尖下緣處用軟皮尺測量雙下肢長度，并記錄；（2）影像學測量：X線測量：術前拍攝骨盆平片及股骨中上段平片，按與人體1：1比例拍攝，在所攝平片上分別做雙側坐骨結節(jié)最低的連線、雙側髂脊上緣的連線及兩次淚滴頂點的連線，并選取雙側小轉子最高點或最低點，分別做與上述三條直線的垂線且測量其長度，以此比較雙下肢短縮 CT測量：術前讓患者負重站立位拍攝雙下肢全長 CT掃描片，測量同側內(nèi)踝到同側股骨頭中心的連線的距離，兩者的差值作為雙下肢不等長的依據(jù)。為了測量更準確，拍攝下肢全長片或做 CT掃描時，需囑患者稍分開雙足與肩膀同寬、足尖朝向上或前，X線投射距離盡量保持一致，請同一位技師操作攝片等。

1.3 術前在電腦上測量X線平片上各參數(shù)

調(diào)出患者術前骨盆正位X線片，利用電腦軟件畫一條兩側淚滴連線為基線，再畫出兩側小轉子突出高點與基線平行的平行線（封三圖5），測出各平行線與基線的距離即為雙下肢長度差距（LLD），該例右側較左側短縮4.6 mm；再根據(jù)患側髖臼凹面的輪廓線線描圖選擇大小合適的臼杯型號進行模擬安裝，記錄選擇的臼杯型號和安裝的位置供術中參考。

在股骨近段正位X線片上用柄模擬軟件初步確定人工股骨柄大小型號，為了使股骨假體柄周緣與股骨皮質(zhì)更加匹配，保證股骨頭旋轉中心到髖臼旋轉中心的垂直距離與患側肢體短縮長度相等，使得假體與髓腔契合度更高，可適當調(diào)整股骨柄的位置，重新測量假體柄股骨頸截骨處高點至大結節(jié)最高點距離（封三圖5示19.2 mm），同時標記頸截骨位置和記錄柄大小型號。上述測量參數(shù)可為準備假體型號和術中操作做參考，實際使用的假體的型號、尺寸大小和安裝位置最終還是要由術中實際情況來決定。

1.4 術中對雙下肢進行等長控制或調(diào)整的方法

1.4.1 手術體位 采用側臥位，髖部10°左右前傾，前方在恥骨聯(lián)合、后方腰骶椎處應用檔架維持體位，檔架處用棉墊或折成團的方巾保護皮膚；常規(guī)消毒鋪巾，患髖朝上，助手將髖關節(jié)屈曲至45°、膝關節(jié)屈曲90°，患側下肢內(nèi)旋10°～15°，使大轉子朝上易于定位和擴髓。術中 C臂機除了患側做透視外還要拍到對側髖關節(jié)便于做等長對照，因此作者特制了一塊長寬與普通手術臺一樣、厚約10 cm的海綿墊墊于手術臺上（封三圖6）。為便于操作和使患肢穩(wěn)定，可將患側足跟部擱置于托盤車上，并讓助手托住膝部保持患肢輕度內(nèi)收位，在肢體重量和助手維持等作用下，將使患髖在一個活動相對自如的位置，而骨盆需要相對固定?；贾跃蕿樾D中心可做各向運動，這就是本手術主體位，通過助手的默契配合完成手術的所有操作。

1.4.2 切口顯露 從大轉子頂點沿股骨縱軸線向近端延長5～6 cm，向遠端延長1～2 cm作切口，切開皮膚皮下組織至臀大肌筋膜，用手指沿肌纖維方向鈍性分開臀大肌，用1把自動撐開器撐開臀大肌，暴露臀中肌，加入2把翼狀尖調(diào)位器將臀中肌拉開，在其后緣切開菲薄的臀中肌囊組織。再在臀中肌下方置入1把Cobb調(diào)位器，在靠近大轉子處外旋肌腱附麗部用電刀適當止血松解，然后換鈍Hohmann牽開器插入，為了保護臀中肌，助手需用恰當?shù)牧α烤S持牽開器位置不變。如果外旋肌張力大，可將髖輕微外旋外展。在梨狀肌與臀小肌間隙的后方插入另1把Cobb調(diào)位器，直至后關節(jié)囊和外旋肌之間，然后換鈍Hohmann牽開器，兩把Hohmann牽開器手柄保持平行。然后讓助手將膝關節(jié)放低，回到之前的“主體位”。如發(fā)現(xiàn)外旋肌群腱在大轉子周圍張力過大，可直視下做腱根部適當松解。顯露關節(jié)囊后，沿切口線切開關節(jié)囊，在后上緣關節(jié)盂唇處“三角形”狀切除少量唇緣韌帶組織，以利于觀察髖臼邊緣和利于股骨頭的取出。

1.4.3 試模股骨柄裝入 不鋸斷股骨頸不脫位下進行股骨近段擴髓和成形，降低了老年骨松患者股骨干骨折風險。先讓助手下按患肢、輕微內(nèi)收內(nèi)旋，顯露股骨頸鞍部，在轉子窩處用骨膜剝離器將骨膜做適當剝離，用特制鉸刀從轉子窩進入股骨髓腔，插入一根末端帶環(huán)的定向桿插至股骨遠端，為用干骺端鉸刀指明方向，將近端開口擴大后，生理鹽水沖洗，為使股骨髓腔挫容易插入而不出現(xiàn)內(nèi)外翻，需要在股骨頸鞍區(qū)上沿其中軸將股骨柄前傾角確定好，從鉸刀開口處向股骨頭方向用特配圓形骨刀開槽，再用粗刮匙刮初股骨近段松質(zhì)骨，小轉子側一定要刮到皮質(zhì)，大轉子側視情況而定，目的是為假體柄能與股骨近段皮質(zhì)骨有良好接觸，同時也為選擇合適大小股骨柄打下基礎。上述步驟完成后，用形狀與股骨真柄相似的髓腔挫由小到大逐號擴髓，到合適型號時，測量髓腔挫頂端至大轉子頂點距離，與術前X線片上測得的數(shù)據(jù)比較，調(diào)節(jié)髓腔挫打入深度直至兩數(shù)據(jù)基本相等，移除連接手柄，以髓腔挫近端平面為參照，用電動擺鋸行股骨頸截骨。

1.4.4 取出股骨頭及利用造臼深淺調(diào)整下肢長度 在股骨頭堅硬部分用電鉆打入2枚斯氏針，旋轉股骨頭，用弧形組織剪切斷或撕斷圓韌帶，取出股骨頭；對取出困難或頭較大者可將頭用骨刀銼下幾塊即使股骨頭變小再取出。從切口放進經(jīng)皮挫臼通道建立定位裝置，通道口不能切過大，以留置套管剛能插入為好，通過留置套管置入髖臼銼專用挫桿，用內(nèi)六角L形吊桿吊入髖臼銼，將挫桿和臼銼連接，掌握好前傾外展角依次由小至大磨挫髖臼，根據(jù)術前預測預估臼深后，以臼頂、臼前后緣、橫韌帶的位置以及術前骨盆平片上對側髖臼旋轉中心、淚滴等位置為參考，調(diào)整好前傾外展角開始磨銼髖臼，有從最小號開始，也有從接近股骨頭直徑的大小開始，銼好髖臼后根據(jù)相應銼型號安裝人工髖臼假體，臼杯打到與髖臼壁緊密接觸后，通常還在髖臼11-1點鐘方向置入兩枚1.5 cm螺釘。造臼時，由于股骨的遮擋，髖臼假體置入錯位率較高[5]，需引起重視。

1.4.5 股骨柄的安裝、測量、判斷和校正 （1）對于股骨頸無骨折患者，股骨頸截骨線可參考術前測量的雙下肢長度及術前模板測量的結果來確定。（2）對于有股骨頸骨折患者，要先復位股骨頸，再根據(jù)股骨試模柄截骨，股骨頸截骨時還需參考術前骨盆片與健側比較短縮的距離（封三圖7A），如短縮1.0 cm，頸要留長一點。（3）在完成股骨柄及股骨頭、頸、臼試模安裝復位后，將換髖下肢適當外展，C臂機透視或攝片，分別從股骨頭假體中心及大轉子最高點引一條垂直于股骨長軸的線，并測量這兩條直線間的垂直距離，初步判斷 Offset，與骨盆平片所測得的值進行比較；再在 X線片上測量兩側小轉子高點與淚滴連線或坐骨結節(jié)下緣連線的距離，其差即為患側短縮或延長的距離（封三圖7B），參考術前骨盆正位X線片上兩側小轉子高點、坐骨結節(jié)最低點、淚滴連線的關系，深入判斷患側與健側肢體長度的差異；通過分體式假體頸長短及加減頭來調(diào)節(jié)，使患側長度盡量趨于等長；如果兩側相等或差異微小，即可認為試模型號的柄、頸、頭是合適的，拆相應型號的真柄、頸、頭換上，復位后再次確認雙下肢是否等長（封三圖7C）。若兩側肢體長度相差仍大，可再次行截骨擴髓、更換股骨柄型號或在保證股骨頭大小不變的同時更換不同頸接深度的股骨頭，從而對下肢長度進行調(diào)整校正。為了減少使用金屬球頭導致的血鈷、鈷鉻比偏高，后者與產(chǎn)生炎性假瘤相關[6-7]，我們多數(shù)選用陶瓷球頭。

1.5觀察指標

術后及隨訪時拍攝骨盆正位X線片（人體1：1比例），并參照本文前述的方法測量相關參數(shù)，根據(jù)需要還可拍攝站立位雙下肢全長X線片，這樣下肢長度測量會更準確，并做好各相關參數(shù)的詳細記錄。

2 結果

本組50例患者均得到隨訪，時間6～18（8.0±0.5）個月。切口愈合瘢痕長度5.4～7.5（6.0±0.4）cm。術后6個月回院復查時Harris評分82～93（86.0±2.5）分，術后雙下肢髂前上棘至內(nèi)踝尖部下緣用軟皮尺法測量等長47例，不等長3例（0.3～0.7 cm）。術后2個月訴患側膝周痛需服止痛片1例，經(jīng)來院攝CT片發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)退變較嚴重。術后4～6周訴患側肢體較健側長3例，稍感不適，無明顯跛行。調(diào)出術前X片對比，發(fā)現(xiàn)術前即有脊柱側凸、骨盆傾斜的現(xiàn)象存在，術后這3例雙下肢長度差異分別是0.3 cm、0.5 cm及0.7 cm。根據(jù)以往經(jīng)驗，雙下肢輕微不等長術后短期內(nèi)會出現(xiàn)不適現(xiàn)象，通過行走姿勢調(diào)整，應該會適應，囑繼續(xù)行走功能鍛煉，3個月后再隨訪，不適感確已消失。

3 討論

多年來，THA術后并發(fā)癥得到了廣泛的研究[8-14]，雙下肢不等長是影響患者對手術滿意度的原因之一。當雙下肢不等長（LLD）≥2 cm時，患者會有不適癥狀出現(xiàn)，如廣泛的腰背疼痛及跛行等。Wylde[15]對1114例行 THA的患者術后隨訪中了解到，大約30%受LLD的困擾，其中近半數(shù)對雙下肢不等長感到煩惱，但因LLD而后悔做人工關節(jié)置換手術的僅占4%。雖然不少文獻[16]闡述了各種避免 THA術后LLD的方法，但都存在一定的局限性，使得臨床上仍缺少對術中下肢長度調(diào)節(jié)的公認的精確度高、重復性強、操作性好的方法。

有研究資料顯示直接前側入路、外側入路或后側入路THA術6周左右的并發(fā)癥發(fā)生率沒有明顯差異[17]，選擇體量大的醫(yī)院做手術，并發(fā)癥發(fā)生率越低[18]；但SuperPATH微創(chuàng)人工全髖關節(jié)置換術均不同于上述入路，雖然使用組配式假體有助于術中選擇合適的股骨頸長度、偏心距和前傾角，最大限度提高髖關節(jié)活動性和穩(wěn)定性[19]，但同樣存在下肢等長控制問題[20]。本組所有患者均通過術前影像資料（骨盆平片、雙下肢負重位 CT掃描）結合皮尺測量確定患肢的長短情況，為術中選擇合適型號假體、重建準確的髖臼位置、恰到好處的股骨頸截骨及軟組織平衡提供指導依據(jù)，能很好地指導術中操作，減少了盲目性。因我院沒有X線無阻射的骨科專用碳纖手術臺，術中為了更好拍攝健側進行對比，故特制了一塊厚10 cm、長寬與普通手術臺一樣大小的海綿墊（封三圖6示），患者側臥上面C臂機可非常方便地拍攝到健側髖。對于單側髖置換而對側是健康的患者，術中假體組裝復位試模時，主要觀測C臂透視片患側小轉子最突點與坐骨結節(jié)最低點連線的距離，然后與健側比較來判斷下肢長度的差異（圖3 C）。對于雙側DDH Crowe Ⅱ型繼發(fā)重度骨關節(jié)炎需置換的患者，為了更好地了解雙下肢絕對長度的差異，最好拍攝雙下肢站立位全長X線片。術中對雙下肢長度的把控和調(diào)整，可采用下列方法：（1）在完成一側人工關節(jié)置換后C臂機透視，先測量術側小轉子高點至兩側坐骨結節(jié)連線的距離，換做另一側時，除考慮體位因素外同樣測量上述距離做參考，無特殊情況下使用與試模同型號股骨柄進行假體安裝，完成后再次測量上述距離。根據(jù)測量結果，再進行若干調(diào)整；若雙下肢等長控制效果達不到設計要求，還可通過更換股骨柄假體型號、不同長度股骨頸、前傾角或再次股骨頸截骨擴髓進行微調(diào)。（2）若術前患肢就比健側長，可多截頸部、換小一號股骨柄及增加插入深度等方法調(diào)整，同時還可銼深髖臼、選減頭等來縮短患肢長度，在用短頸時需防止大轉子與髖臼緣撞擊的可能。在兩側都需同時行 THA的患者，雙下肢體長度很大程度上取決于術者的調(diào)控意識和髖關節(jié)自身的穩(wěn)定性，如果術前雙下肢長度差異不大，可通過使用相同型號的假體，相同位置造臼及雙側等量截骨的方法，來使肢體長度相等。（3）對 Ⅰ、Ⅱ型 DDH患者使用 SuperPATH技術置換時，要將旋轉中心盡量重建在真臼的位置，對旋轉中心難以達到真臼位置者，對上移的距離要做到心中有數(shù)，方可決定下一步的截骨及股骨側假體選擇及安放。因為受術野的限制，髖臼打磨深度和范圍需根據(jù)術前影像學圖片來評估[21]。本研究應用模板在術前 X片上測量精確預算，通過臼深、截骨位置調(diào)整、不同型號假體組件組合、術中反復X線透視，利用術前各參數(shù)精確再評估等措施調(diào)控下肢長度的方法，取得優(yōu)良效果，且本方法操作性強，控制效果立竿見影，可反復測量，簡單易懂，能夠較快被初學者領會應用，具有實用性和推廣性。近年計算機輔助導航等新技術也有應用，但存在使用繁鎖，定位不準確，價格昂貴等因素，限制了推廣使用，因而計算機輔助導航技術在全髖關節(jié)置換中的應用仍存在爭論，對下肢等長控制作用有限。因此，THA術后要雙下肢絕對等長毫米不差幾乎是不可能的，只是不斷追求的目標，因為雙下肢超強的自身調(diào)節(jié)能力，對1～2 mm不等長是可忽略不計的；因此，每位術者應根據(jù)自己的經(jīng)驗予以充分的關注。術者有較長的學習曲線，對SuperPATH技術應用嫻熟[22]，充足的術前準備如影像學等的測量評估及術中旋轉中心、髖臼深度、頸長、前傾角調(diào)節(jié)及股骨柄型號和打入深度調(diào)控、C臂機兩側透視、攝片再評估等綜合措施調(diào)控肢體長度的方法，能使應用SuperPATH微創(chuàng)技術進行THA患者術后雙下肢長度更接近等長。

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（收稿日期：2018-03-05）