張杰 楊金維 焦洪新

[摘要]目的 探討經(jīng)皮椎間孔鏡減壓治療老年腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的安全性及有效性。方法 選取我院2015年11月～2017年10月收治的23例65歲以上腰椎側(cè)隱窩狹窄患者作為研究對象，均采用經(jīng)皮椎間孔鏡對側(cè)隱窩“入口區(qū)”及“出口區(qū)”進(jìn)行減壓及神經(jīng)根松解，比較術(shù)前及術(shù)后末次隨訪視覺模擬評分法（VAS）及Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）指數(shù)，并采用改良MacNab評價(jià)療效。結(jié)果 術(shù)后隨訪VAS評分為（1.48±0.95）分，低于術(shù)前的（8.17±0.94）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；術(shù)后隨訪ODI指數(shù)為（22.01±7.86），低于術(shù)前的（68.96±7.97），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；術(shù)后效果用改良MacNab評定標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)，其中優(yōu)12例，良9例，可2例，差0例，優(yōu)良率為91.3%。 結(jié)論 經(jīng)皮椎間孔鏡減壓治療老年腰椎側(cè)隱窩狹窄癥安全有效，微創(chuàng)且并發(fā)癥少，是一種容易被老年患者接受的治療方式。

[關(guān)鍵詞]椎間孔鏡；腰椎側(cè)隱窩狹窄癥；老年；微創(chuàng)治療

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）9（a）-0100-03

[Abstract] Objective To investigate the safety and efficacy of percutaneous transforaminal endoscopic decompression in the treatment of elderly lumbar lateral recess stenosis. Methods Twenty-three patients aged over 65 years with lumbar lateral recess stenosis admitted to our hospital from November 2015 to October 2017 were selected as study subjects. Percutaneous transforaminal endoscope was used for the “entrance” and “exit” of the lateral recess stenosis for decompression and nerve roots loosening. The visual analogue scale （VAS） scores and Oswestry disability index （ODI） in the last follow-up before and after the operation were compared. The modified MacNab was used to evaluate the efficacy. Results The VAS score in last follow-up after the operation was （1.48±0.95） points， lower than that before the operation， （8.17±0.94） points， which was displayed significant difference （P<0.01）. The ODI in the last follow-up after the operation was （22.01±7.86）， which was lower than that before the operation， （68.96±7.97） with significant difference （P<0.01）. The postoperative effect was evaluated using the modified MacNab， Including 12 excellent cases， 9 good cases， 2 fair cases，and 0 poor case. The excellent and good rate was 91.3%. Conclusion Percutaneous transforaminal endoscopic decompression in the treatment of elderly lumbar lateral recess stenosis is safe， effective， minimal invasion， and few complications， which is easily accepted by the majority of elderly patients.

[Key words] Percutaneous transforaminal endoscope； Lumbar lateral recess stenosis； Elderly； Minimally invasive treatment

老年退行性腰椎管狹窄癥（DLSS）是腰腿痛常見病因，臨床表現(xiàn)為長期腰骶腿部疼痛，雙下肢逐漸感覺麻木無力，行走困難，間歇性跛行，大小便異常，甚至截癱等[1]。隨著社會人口老齡化，DLSS導(dǎo)致老年人腰腿痛比例逐年增加，張峽等[2]報(bào)告50例DLSS病例中，腰椎側(cè)隱窩狹窄47例，占比94%。傳統(tǒng)保守治療療效欠佳，開放手術(shù)治療具有創(chuàng)傷大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，破壞脊柱正常生理解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)等缺點(diǎn)。椎間孔鏡技術(shù)通過微創(chuàng)技術(shù)鏡下準(zhǔn)確摘除髓核減壓神經(jīng)根，具有創(chuàng)傷小，出血少，康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是一種微創(chuàng)治療手段[3-4]。目前有臨床報(bào)道而且其治療效果滿意[5]。本研究采用經(jīng)皮椎間孔鏡減壓治療65歲及以上老年腰椎側(cè)隱窩狹窄癥，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2015年11月～2017年10月收治的DLSS 23例，其中男15例，女8例；年齡65～82歲，平均69.5歲。均有反復(fù)發(fā)作的腰腿痛伴間歇性跛行，跛行距離為50～500 m，直腿抬高試驗(yàn)陰性19例，陽性4例；“責(zé)任區(qū)”：L3/4 9例，L4/5 11例，L5/S1 3例；同時(shí)伴有椎間盤突出5例。

1.2手術(shù)方法

患者取俯臥位，胸髂部墊高使腹部懸空。用C型臂X線機(jī)透視定位“責(zé)任區(qū)”椎間隙，根據(jù)相應(yīng)椎間隙確定旁開距、背傾角及頭傾角，標(biāo)記穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因于穿刺點(diǎn)及穿刺路徑浸潤麻醉滿意后切開皮膚約6 mm，在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下將穿刺針穿至靶點(diǎn)，置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲插入2 mm擴(kuò)張導(dǎo)桿，擴(kuò)張?zhí)坠苎貙?dǎo)管逐級擴(kuò)張滿意后采用直徑由小到大的環(huán)鋸逐級進(jìn)行關(guān)節(jié)突成形，磨除關(guān)節(jié)突增生骨質(zhì)及上關(guān)節(jié)突的前外側(cè)部分骨質(zhì)，置入工套管并插入椎間孔鏡，持續(xù)生理鹽水沖洗。鏡下通過直、彎鉗及雙極射頻手術(shù)刀頭切除黃韌帶，探查并清理神經(jīng)根周圍的粘連組織使其松弛，硬膜囊搏動滿意后退出鏡頭及工作套管，切口縫合1針，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后3 d出院，6周內(nèi)給予腰圍保護(hù)。

1.3療效評價(jià)

記錄術(shù)前及術(shù)后末次隨訪的疼痛視覺模擬評分法（VAS）和腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)，VAS評分標(biāo)準(zhǔn)即一條直線，由0～10刻度細(xì)分，0表示無痛，10表示劇痛，患者根據(jù)自身主觀感覺在直線上面標(biāo)記刻度，顯示疼痛程度。3分以下表示輕度疼痛，患者可忍受；3～6分表示中度疼痛，影響睡眠，患者尚可忍受；7～10分表示劇烈疼痛，難以忍受，影響睡眠及食欲[6]。并采用改良MacNab評價(jià)療效：優(yōu)（癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活）；良（有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響）；可（癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活）；差（治療前后無差別，甚至加重）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

本組23例患者門診復(fù)診于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月均得到有效隨訪，隨訪時(shí)間為1～12個(gè)月，平均4.5個(gè)月。

2.1術(shù)后末次隨訪效果評價(jià)與術(shù)前的比較

患者疼痛明顯緩解，生活質(zhì)量明顯提高，功能明顯改善。VAS評分及ODI指數(shù)術(shù)前術(shù)后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2采用改良MacNab評價(jià)療效

依據(jù)改良的MacNab標(biāo)準(zhǔn)對療效行手術(shù)后隨訪評價(jià)，其中優(yōu)12例，良9例，可2例，差0例，優(yōu)良率為91.3%（圖1～3）。

3討論

Schlesinger[7]于1995年提出骨性側(cè)隱窩狹窄以來，該病逐漸被人們重視。腰椎側(cè)隱窩狹窄是目前造成DLSS的主要因素，臨床主要表現(xiàn)為腰腿部疼痛、麻木伴間歇性跛行，主訴多而體征少，腰部后伸受限，大部分直腿抬高試驗(yàn)陰性。付立明等[8]認(rèn)為側(cè)隱窩分為三個(gè)區(qū)：入口區(qū)、中間區(qū)及出口區(qū)。入口區(qū)狹窄最為常見，主要由于上關(guān)節(jié)突增生、黃韌帶肥厚、椎間盤突出及椎體后緣骨刺增生引起；中間區(qū)為位于椎體后壁及椎板峽部之間，壓迫較少；出口區(qū)即為椎間孔，內(nèi)有神經(jīng)根管，狹窄多由于下關(guān)節(jié)突外側(cè)增生或神經(jīng)根周圍粘連增生壓迫神經(jīng)根所致。本組病例出口區(qū)均進(jìn)行神經(jīng)根周圍松解，咬除肥厚黃韌帶，清除周圍粘連組織。入口區(qū)根據(jù)術(shù)前CT及磁共振檢查判斷是否伴有上關(guān)節(jié)突增生肥厚致側(cè)隱窩狹窄，如有則術(shù)中鏡下利用環(huán)鋸、磨鉆等工具進(jìn)一步去除增生的上關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)緣部分，盡量使上下關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面保留不少于1/3以利于關(guān)節(jié)穩(wěn)定。

腰椎融合術(shù)治療腰椎側(cè)隱窩狹窄可有效緩解腰腿痛和麻木癥狀，但創(chuàng)傷大，出血多，容易損傷腰椎后方結(jié)構(gòu)，影響脊柱穩(wěn)定性，影響術(shù)后恢復(fù)等[9]。與腰椎融合手術(shù)相比，經(jīng)皮椎間孔鏡減壓治療老年人腰椎側(cè)隱窩狹窄癥優(yōu)勢明顯：①局麻下操作，術(shù)中可直接與患者溝通并對下肢進(jìn)行檢查，可有效避免神經(jīng)根及硬膜囊損傷等并發(fā)癥。②手術(shù)時(shí)間短，切口僅5～7 mm，術(shù)中出血少，老年患者均能耐受，患者在心理上容易接受。③不對肌肉進(jìn)行廣泛剝離，減少了術(shù)后下腰痛的發(fā)生。傳統(tǒng)開窗減壓破壞了脊柱后柱甚至中柱的結(jié)構(gòu)，術(shù)后易發(fā)生腰椎不穩(wěn)定甚至滑脫。經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)減壓僅咬除部分關(guān)節(jié)突，有效保證了椎體穩(wěn)定，且對神經(jīng)根松解徹底，術(shù)后癥狀緩解明顯，能早期鍛煉并正常工作生活。④腰椎手術(shù)失敗綜合征（FBSS）發(fā)生率明顯降低?？诅R操作可有效松解神經(jīng)根管對神經(jīng)的壓迫，射頻輔助技術(shù)可避免神經(jīng)組織粘連[10-11]。而且具有康復(fù)期短，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[12]。傳統(tǒng)手術(shù)FBSS發(fā)生率在10%～40%[13]，胡輝林等[14]認(rèn)為腰椎微創(chuàng)手術(shù)FBSS發(fā)生率為7.7%。本組為8.7%，2例改良MacNab評分為“可”考慮與術(shù)前診斷不細(xì)致及術(shù)中操作有關(guān)。

經(jīng)皮椎間孔鏡減壓治療老年腰椎側(cè)隱窩狹窄癥操作還需注意以下幾個(gè)方面：①需明確腰椎側(cè)隱窩狹窄的“責(zé)任區(qū)”。術(shù)前CT或磁共振檢查可能存在多個(gè)腰椎側(cè)隱窩狹窄，曾述強(qiáng)等[15]認(rèn)為需根據(jù)患者的癥狀、體征確定哪一根神經(jīng)根受壓迫，然后再確定該神經(jīng)根所在的間隙，從而確定手術(shù)減壓區(qū)。②對于明顯伴有腰椎滑脫或不穩(wěn)的患者，單純減壓效果不理想，需配合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定。對于隱性腰椎不穩(wěn)患者可輔以“應(yīng)力”磁共振予以鑒別。③術(shù)中對關(guān)節(jié)突進(jìn)行清理時(shí)可能造成骨質(zhì)滲血，影響手術(shù)視野及操作，射頻刀頭不能有效止血，可采用凝膠海綿局部壓迫30 min后繼續(xù)手術(shù)。④對同時(shí)伴有無癥狀的椎間盤突出，術(shù)中一般不處理。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡減壓治療老年腰椎側(cè)隱窩狹窄癥創(chuàng)傷小、出血少、安全系數(shù)高，術(shù)后1周內(nèi)即可行腰背部功能鍛煉，能有效提高患者的生活質(zhì)量，值得推廣。

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（收稿日期：2018-03-05 本文編輯：崔建中）