葉煥競

（橫縣人民醫(yī)院，廣西南寧 530300）

脛骨周圍軟組織薄弱，開放性骨折易引起周圍滋養(yǎng)血管損傷和創(chuàng)傷后骨髓炎。骨髓炎可導致傷口壞死，骨被新骨組織包裹，不能有效地滲透到治療藥物的病灶，然后再發(fā)生感染。對此，目前對其清創(chuàng)，去除感染的組織，但卻容易引起長段的骨缺損。Ilizarov骨搬移術(shù)利用環(huán)行外固定、骨延長和骨搬移的外科矯形技術(shù)，是通過牽張成骨，新骨組織填充骨缺損，主要用于治療長骨缺損。骨搬移術(shù)由Ilizarov于1989年提出至今，該項技術(shù)在世界各國得到迅速推廣，是目前國際骨科具有代表性的主流技術(shù)。Ilizarov骨搬移術(shù)的基本原理是應(yīng)用張力-應(yīng)力法則 (Law of Tension-stress，LTS)，通過緩慢牽拉可增加局部組織的代謝活躍度，刺激延長區(qū)的細胞增殖和生物合成功能，進而在延長區(qū)域出現(xiàn)生長帶、骨小梁，并促進延長區(qū)與周圍的血液循環(huán)[1-2]。此外，延長區(qū)周圍的神經(jīng)、肌腱、皮膚等組織均呈現(xiàn)出增長改變，因而肢體一定程度上得到延長。2013年1月—2016年6月，應(yīng)用Ilizarov骨移植技術(shù)治療30例脛骨骨折引起的骨髓炎，且存在脛骨長骨缺損，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院脛骨骨折術(shù)后合并長骨缺損的骨髓炎患者，左側(cè)28例、右側(cè)32例，共60例（男33例、女27例），年齡19～55歲，平均年齡為30.8歲。60例患者，都符合臨床診斷骨髓炎的標準，Cierny-Mader成人骨髓炎分類為Ⅲ型（27例）或Ⅳ型（33例子）。脛骨骨折術(shù)后發(fā)生骨不連，且清除病灶后存在長度為2～11 cm的骨缺損?；颊呤軅?，到該次住院大約為6～30個月、平均住院時間為18.3個月。受試患者平均已行骨折手術(shù)次數(shù)為2.5次，且性閉合骨折內(nèi)固定手術(shù)共為29例、腔骨開放骨折的一共有31例。研究的排除標準：凝血功能障礙者、手術(shù)耐受性較差者、合并嚴重器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤，以及肢體先天性畸形者等。

1.2 治療方法

觀察組：全身麻醉、患肢大腿根部安放止血帶后，雙氧水和碘伏交替沖洗創(chuàng)口皮膚缺損或竇道3次，去除外固定支架，沿原術(shù)口逐層切開，清除壞死組織，取出內(nèi)固定物和清洗傷口。當骨缺損長度超過3 cm時，對脛骨上端干骺端或下脛骨干骺端行截骨術(shù)，并根據(jù)感染程度和程度確定Ⅰ、Ⅱ期手術(shù)。骨缺損2～3 cm長度者，則截斷腓骨、行骨搬移短縮延長術(shù)。于骨缺損遠近端、以及脛骨平臺下安Ilizarov固定架，并用克氏針固定。然后在脛骨結(jié)節(jié)下方行截骨術(shù)，截骨結(jié)束使截骨完全完成。沖洗面積，引流和縫合皮膚，無菌敷料包扎切口，手術(shù)完成。于術(shù)后1周開始調(diào)節(jié)外固定器進行延長，延長速度在0.8～1.0 mm/d之間、分4～6次完成[3-6]。斷端骨接觸后每2周延長一次壓迫時間，觀察肢體和運動情況。治療期間給予抗感染治療，并進行切口消毒。每2周拍一次X線片，了解骨折端、骨痂形成和骨延長的情況。術(shù)后4～7周分別進行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)主動和被動訓練。

對照組：行同側(cè)帶蒂腓骨轉(zhuǎn)移術(shù)。根據(jù)脛骨缺損部位，選擇腓骨瓣的位置、合適的血管蒂。將蒂腓骨插入脛骨上、下牙槽骨，用皮質(zhì)骨螺釘固定，然后逐層縫合。

1.3 療效觀察

定期隨訪近2年，每2周進行一次X線檢查，觀察骨痂情況、骨愈合時間和放置外固定時間。骨折愈合后，應(yīng)用Paley評分分析骨折愈合情況。治療前后分別用Barid-Jackson評分和HHS評分評價踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)功能。此外，對術(shù)后并發(fā)癥進行詳細記錄。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用 χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組的病灶清除以后，骨缺損3.2～11.6 cm，平均骨缺損7.2 cm，骨性愈合時間4～9個月，平均愈合時間6.8個月、未見無復發(fā)的，放置外固定帶架5～11個月，且平均為8.3個月。骨痂組織恢復良好。術(shù)后針道感染4例，發(fā)現(xiàn)脛骨軸向偏斜有3例患者。未發(fā)現(xiàn)損傷血管和神經(jīng)的病例。對照組骨缺損3.4～11.8 cm(平均骨缺損7.4 cm)，骨愈合時間5～11個月(平均愈合時間7.2個月)。術(shù)后4例，存在針道感染，2例脛骨軸出現(xiàn)向偏移，未見血管神經(jīng)損傷。分析表明該項研究，兩組骨缺損長度、骨性愈合時間、并發(fā)癥情況，差異有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組都有效達到骨性愈合后，其中，觀察組Paley骨折愈合評分高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。兩組治療后Barid-Jackson評分，以及HHS評分結(jié)果，均高于治療前，并差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。兩組的治療前后Barid-Jackson評分，以及治療前后HHS評分詳見表1。

表1 兩組治療前后Barid-Jackson評分、HHS評分比較[（±s），分]

表1 兩組治療前后Barid-Jackson評分、HHS評分比較[（±s），分]

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

組別B a r i d-J a c k s o n評分 H H S評分觀察組（n=3 0）治療前治療后對照組（n=3 0）治療前治療后6 8.5±3.5（8 8.3±2.3）*#6 5.3±4.2（8 2.5±3.3）*#6 8.3±2.3（8 0.6±3.2）*6 3.2±5.2（7 7.4±3.4）*

3 討論

脛骨骨髓炎，通常為脛骨開放性骨折后的重要并發(fā)癥之一。截至目前，手術(shù)，是治療脛骨骨髓炎的主要方法，而在清創(chuàng)后容易形成死腔，進而引起長段的骨缺損。帶蒂肌瓣填充術(shù)，以及負壓引流術(shù)，是治療該病的主要方法，其通過反復清除病灶和皮瓣轉(zhuǎn)移或填塞術(shù)后，再進行植骨。然而[8-9]，該方法操作復雜、治療周期達數(shù)月，且骨髓炎的復發(fā)率高，進而易發(fā)生肢體長度不一、骨不連等并發(fā)癥。

近年來，隨著外科治療技術(shù)的不斷進步，Ilizarov骨搬移術(shù)，被逐步運用于臨床治療脛骨骨髓炎伴骨缺損。Ilizarov骨搬移術(shù)的主要原理是應(yīng)用張力應(yīng)力法則，通過緩慢牽拉組織、使其產(chǎn)生張力，增加局部組織的代謝活躍度，促進截骨部位彈性連接。同時，刺激延長區(qū)逐漸形成骨小梁，促進新生毛細血管生成及借交通支增加延長區(qū)與周圍的血液循環(huán)，增加延長區(qū)周圍的神經(jīng)、肌腱、皮膚等組織的長度，因而在一定程度上延長患側(cè)肢體。Ilizarov骨搬移術(shù)，具體操作流程為，骨缺損用三維外固定器固定。術(shù)后第7 d，脛骨干骺端截骨術(shù)逐漸切除，以填充骨缺損。同時[10-12]，通過在移動過程中以恒定的速度促進新骨的形成，骨愈合可以在2～3個月內(nèi)實現(xiàn)。

結(jié)果表明，對照組與觀察組在骨缺損長度、愈合時間、并發(fā)癥及復發(fā)率等方面均差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后對照組Paley骨折愈合評分明顯低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，HHS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。因此，Ilizarov骨搬移術(shù)，被證實在治療脛骨骨髓炎伴長段骨缺損有較好的效果。此外，通過比較發(fā)現(xiàn)，Ilizarov骨移植具有治療時間短、療效好、減少骨髓炎復發(fā)率、縮短骨愈合時間、創(chuàng)傷小、成功率高等優(yōu)點。然而，術(shù)中使用鋼針需要長時間固定于肢體上，容易引起針道感染、血管和神經(jīng)損傷[13-14]。因此，操作人員必須掌握解剖學知識并謹慎操作。

此外，在該課題的研究過程中，總結(jié)出了Ilizarov骨搬移術(shù)治療脛骨骨髓炎伴長段缺損時的注意事項及并發(fā)癥處理：（1）確保外固定架的穩(wěn)定性，避免搬移過程中出現(xiàn)脛骨偏移畸形，外固定架連桿應(yīng)平行于脛骨的解剖縱軸，螺釘要與脛骨的縱軸垂直、且應(yīng)平行平臺關(guān)節(jié)面；（2）骨搬移的原則為寧慢勿快，牽拉過快可引起局部軟組織張力過大，造成患肢劇烈疼痛。然而，速度過慢則延長區(qū)過早發(fā)生礦化，并影響骨段的搬移；（3）在延長過程中，應(yīng)該定期復查，及時處理骨折成角或移位的方向；（4）在搬移過程中，鼓勵患者堅持功能鍛煉，主動行膝躁關(guān)節(jié)等的康復鍛煉。