劉 晶，趙 鴿，孟 濤*，宋 光

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽 110001；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004）

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（Problem-Based Learning，PBL）由Barrows教授首先提出，目前已成為國際醫(yī)學(xué)教育主流教學(xué)方法之一[1]。相對于傳統(tǒng)講授式教學(xué)方法（Lecture-Based Learning，LBL）而言，PBL教學(xué)方法通過設(shè)計并提出問題，促進(jìn)學(xué)生主動思考，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情和興趣。同時鼓勵學(xué)生積極提出新的問題，并通過小組討論對問題進(jìn)行分析，使學(xué)生更加深入地思考，掌握問題背后所涉及的專業(yè)知識，掌握解決問題的能力，從而獲得更好的教學(xué)效果。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（Case-Based Learning，CBL）起源于20世紀(jì)美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院和法學(xué)院[2]，其主要教學(xué)方式為教師使用精心選擇的病例資料，使學(xué)生進(jìn)入某一種特定的事件場景之中，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，激發(fā)學(xué)生的求知欲，再由教師對這個病例進(jìn)行詳細(xì)剖析，逐一向外延伸知識，使得學(xué)生可以從鮮活的病例中掌握知識，對醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力培養(yǎng)非常實用[3]。相對于傳統(tǒng)講授式教學(xué)方法（Lecture-Based Learning，LBL）而言，CBL可提高學(xué)生分析、解決實際問題的能力[4]。然而這兩種單一的教學(xué)模式各有利弊，PBL教學(xué)方式引導(dǎo)效率不高，欠缺臨床指向性；而CBL是以臨床病例為主線的引導(dǎo)式教學(xué)，對學(xué)生的引導(dǎo)更有方向性和目的性。PBL和CBL教學(xué)相互結(jié)合可進(jìn)行互補(bǔ)，有利于提高引導(dǎo)的效率，增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果[5]。到目前為止，PBL結(jié)合CBL教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的效果仍缺乏系統(tǒng)、全面、有效的評價。本研究旨在對PBL結(jié)合CBL教學(xué)法與LBL教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果差異進(jìn)行Meta分析，為今后在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中PBL結(jié)合CBL教學(xué)法的推廣及應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

使用知網(wǎng)、萬方和維普在線數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索的文獻(xiàn)時效為建庫至2018年1月25日。檢索主題詞包括：“PBL”“problem-based learning”“problem based learning”“以問題為基礎(chǔ)”“以問題為中心”“基于問題”“CBL”“case-based”“case based”“以病例為基礎(chǔ)”“以病例為中心”“基于病例”“規(guī)范化培訓(xùn)”和“規(guī)培”。同時采用手工檢索和文獻(xiàn)追溯法收集更多符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型：所納入文獻(xiàn)的研究類型為隨機(jī)對照研究。（2）研究對象：所納入文獻(xiàn)的研究對象是規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生，PBL和CBL所講授課程為臨床醫(yī)學(xué)。（3）干預(yù)措施：實驗組為PBL結(jié)合CBL教學(xué)，對照組為單純LBL教學(xué)。（4）結(jié)局指標(biāo)（包含之一即可）：出科考試（理論考試成績、操作考試成績和綜合成績）、問卷調(diào)查（總體滿意度的提高、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、基礎(chǔ)知識掌握能力的提高、自學(xué)能力的提高、團(tuán)隊協(xié)作能力的提高、分析問題能力的提高、臨床思維能力的提高、文獻(xiàn)查閱能力的提高和實踐操作能力的提高）。（5）結(jié)局指標(biāo)的表達(dá)方式：以計數(shù)資料或計量資料的方式表達(dá)，可以計算相對危險度（Relative Risk，RR） 或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差 （Standardized Mean Difference，SMD）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非對照研究以及非完全隨機(jī)對照研究。（2）對照組非LBL教學(xué)或LBL教學(xué)與其他方式結(jié)合教學(xué)。（3）研究對象為護(hù)士或護(hù)理學(xué)專業(yè)人員。（4）資料不完整，無法計算RR和SMD，研究中數(shù)據(jù)相互矛盾。

1.3 資料及數(shù)據(jù)提取

由兩名研究員獨立對所檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，他們使用數(shù)據(jù)庫檢索，將檢索結(jié)果導(dǎo)入Noteexpress軟件中，去除重復(fù)的文獻(xiàn)后，通過題目和摘要進(jìn)行第一次篩選。篩選后的文獻(xiàn)下載全文后進(jìn)行閱讀，按照事先制訂的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，排除無用文獻(xiàn)。最后使用之前繪制完畢的資料及數(shù)據(jù)提取表格提取以下信息：納入研究的基本信息（第一作者、發(fā)表時間、研究對象及例數(shù)）和結(jié)局指標(biāo)（考試成績及問卷調(diào)查結(jié)果）。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

為了確定這些研究的有效性，我們按照Cochrane協(xié)作體系進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量和偏倚風(fēng)險的評估[6]，包括隨機(jī)序列生成、分配隱蔽、參與者和人員的盲法、結(jié)果評估的盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告以及其他偏倚來源。如果一條或多條被判定為高風(fēng)險或不清楚的風(fēng)險，整個文獻(xiàn)將被判定為高風(fēng)險文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

使用Stata 12.0進(jìn)行Meta分析，使用I2對文獻(xiàn)的異質(zhì)性進(jìn)行評價。若不存在異質(zhì)性或異質(zhì)性較小，即I2<50%，P>0.1，我們將基于固定效應(yīng)模型進(jìn)行估計[7]，否則將基于隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行估計[8]。計量資料的結(jié)局指標(biāo)采用SMD及其95%置信區(qū)間（Confidence Interval，CI）表示，計數(shù)資料的結(jié)局指標(biāo)采用RR及其95%CI表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

按照文獻(xiàn)檢索策略粗檢出相關(guān)文獻(xiàn)428篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余230篇，通過閱讀題目、摘要和全文排除214篇，最終納入16篇文獻(xiàn)/研究[9-24]。文獻(xiàn)檢索流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程

2.2 所納入研究的基本信息

納入的16個研究中，6個為2016年的研究，10個為2017年的研究。納入的16個研究中，授課科目包含臨床的各個學(xué)科。納入的16個研究中，共包含742個研究對象，其中實驗組包含370個研究對象，對照組包含372個研究對象，見表1。

表1 所納入研究的基本信息

2.3 納入研究的質(zhì)量評價

所納入的16個研究均做到隨機(jī)分配，但均未采用盲法，所以均為高風(fēng)險研究。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 理論考試成績及敏感性分析、發(fā)表偏倚 11篇文獻(xiàn)提及了理論考試成績，其中實驗組244人，對照組244人。11個研究間的同質(zhì)性檢驗I2=88.0%，P<0.001，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。SMD=1.13，95%CI=0.54～1.71，PBL 結(jié)合 CBL 教學(xué)法較 LBL教學(xué)法能提高規(guī)培生的理論考試成績，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），見圖2。采用逐一排除法對圖2所列文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)：刪除羅應(yīng)斌等[15]的研究后，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=0.92，95%CI=0.39～1.46，P<0.001）；刪除邢金燕等[24]的研究后，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=1.29，95%CI=0.63～1.95，P<0.001），結(jié)果與剔除前總體趨勢一致。Begg’s檢驗P=0.001，Egger’s檢驗 P<0.001，發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚。

圖2 CBL與LBL教學(xué)對規(guī)培生理論考試成績影響的森林圖

2.4.2 操作考試成績及敏感性分析、發(fā)表偏倚 10篇文獻(xiàn)提及了操作考試成績，其中實驗組202人，對照組202人。10個研究間的同質(zhì)性檢驗I2=90.1%，P<0.001，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。SMD=1.65，95%CI=0.90～2.40，PBL 結(jié)合 CBL 教學(xué)法較 LBL 教學(xué)法能提高規(guī)培生的操作考試成績，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），見圖3。采用逐一排除法對圖3所列文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)：刪除張雷等[21]的研究后，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=1.34，95%CI=0.66～2.02，P<0.001）；刪除孫禾等[14]的研究后，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=1.87，95%CI=1.10～2.63，P<0.001），結(jié)果與剔除前總體趨勢一致。Begg’s檢驗P=0.004，Egger’s檢驗 P=0.007，發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚。

2.4.3 綜合考試成績及敏感性分析、發(fā)表偏倚 7篇文獻(xiàn)提及了綜合考試成績，其中實驗組169人，對照組171人。7個研究間的同質(zhì)性檢驗I2=89.9%，P<0.001，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。SMD=2.56，95%CI=1.64～3.48，PBL 結(jié)合 CBL 教學(xué)法較 LBL教學(xué)法能提高規(guī)培生的綜合考試成績，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），見圖4。采用逐一排除法對圖4所列文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)：刪除底煜等[11]的研究后，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=1.98，95%CI=1.41～2.56，P<0.001）；刪除林飛寧等[16]的研究后，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=2.91，95%CI=1.72～4.11，P<0.001），結(jié)果與剔除前總體趨勢一致。Begg’s檢驗 P=0.035，Egger’s檢驗 P=0.002，發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚。

圖3 CBL與LBL教學(xué)對規(guī)培生操作考試成績影響的森林圖

圖4 CBL與LBL教學(xué)對規(guī)培生綜合考試成績影響的森林圖

2.4.4 主觀指標(biāo)評價 主觀指標(biāo)包括總體滿意度的提高、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、基礎(chǔ)知識掌握能力的提高、自學(xué)能力的提高、團(tuán)隊協(xié)作能力的提高、分析問題能力的提高、臨床思維能力的提高、文獻(xiàn)查閱能力的提高和實踐操作能力的提高，見表2。PBL結(jié)合CBL教學(xué)法能夠激發(fā)學(xué)習(xí)興趣（RR=1.84，95%CI=1.36～2.49），提高自學(xué)能力（RR=1.60，95%CI=1.36～1.88）、團(tuán)隊協(xié)作能力（RR=2.15，95%CI=1.12～4.11）、分析問題能力（RR=1.54，95%CI=1.28～1.85）、臨床思維能力（RR=1.86，95%CI=1.02～3.39）、文獻(xiàn)查閱能力（RR=1.70，95%CI=1.05～2.75）和實踐操作能力（RR=2.22，95%CI=1.54～3.21），最終提高總體滿意度（RR=1.75，95%CI=1.28～2.40），與 LBL 教學(xué)法比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 主觀指標(biāo)評價

3 討論

3.1 PBL以及CBL的特點及在國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育應(yīng)用中的現(xiàn)狀

隨著近些年來醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)的大規(guī)模開展，LBL教學(xué)模式很難滿足住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求，亟待新教學(xué)法的應(yīng)用。PBL教學(xué)法是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，是以學(xué)生為中心的教育方式，成功應(yīng)用在多個醫(yī)學(xué)學(xué)科教學(xué)中。CBL教學(xué)模式是根據(jù)我國實際情況，在高等醫(yī)學(xué)教學(xué)中提出的一種新型教學(xué)模式，CBL教學(xué)法的核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)。PBL教學(xué)法的缺陷為：學(xué)生可能對基礎(chǔ)知識掌握得不夠扎實；加重學(xué)生學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，使其產(chǎn)生抵觸心理；基礎(chǔ)課及專業(yè)基礎(chǔ)課可能不適用。CBL教學(xué)法的缺陷為：在教學(xué)方法、案例選擇、規(guī)范實施等方面尚無規(guī)范、系統(tǒng)的研究，實施效果差別較大，有時教學(xué)效果不太理想。針對上述PBL和CBL教學(xué)法可能出現(xiàn)的缺陷，有必要對PBL結(jié)合CBL教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用進(jìn)行全面的、客觀的系統(tǒng)評價，我們的研究首次做到了這一點，為今后PBL結(jié)合CBL教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的推廣和應(yīng)用提供了堅實的理論支持。

3.2 本Meta分析的優(yōu)勢以及結(jié)果解釋

規(guī)范化培訓(xùn)不但注重理論知識的掌握，同時也注重臨床技能的提高，故客觀評價指標(biāo)中不但有理論考試成績，還有操作考試成績。本Meta分析發(fā)現(xiàn)，PBL結(jié)合CBL教學(xué)法較LBL教學(xué)法更能提高學(xué)生的理論考試、操作考試和綜合考試成績（P<0.001）。新式教學(xué)法教學(xué)效果的主觀評價指標(biāo)有很多種，目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本Meta分析所納入的研究中，引入幾種比較常用的指標(biāo)進(jìn)行主觀指標(biāo)方面的評價。PBL和CBL兩種教學(xué)方式都強(qiáng)調(diào)自主學(xué)習(xí)過程，注重發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)的能力。本研究發(fā)現(xiàn)，PBL結(jié)合CBL教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中能明顯提高學(xué)生的綜合滿意度，同時還能提高住院醫(yī)師多方面的能力。

3.3 本研究的局限性

本研究的局限：首先，本Meta分析統(tǒng)計的計量指標(biāo)（理論考試、操作考試成績和綜合考試成績）均存在較大的異質(zhì)性，說明納入的這些研究間存在較大的差異，考慮可能與PBL、CBL教學(xué)所采用的病例、知識點延展的范圍有關(guān)，這在一定程度上影響了本次Meta分析結(jié)果的可靠性。其次，本研究納入的研究受教學(xué)法的客觀限制，均未采用盲法。最后，由于入選文獻(xiàn)數(shù)量相對較少，存在發(fā)表偏倚。

雖然本研究對PBL結(jié)合CBL教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的效果給予肯定，但是針對PBL結(jié)合CBL教學(xué)法如何在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中實施和細(xì)則的制訂，還有待進(jìn)一步研究和探索。