陳月華，李連弟，滕金龍，王淑賢

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266003）

中心靜脈置管術(shù)是經(jīng)頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈等近心大靜脈留置靜脈導(dǎo)管，便于臨床精確快速用藥、監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化、建立血透治療臨時(shí)通路或置入臨時(shí)起搏器等診療活動(dòng)，是臨床救治危重患者的必要搶救技能之一[2]。臨床上，留置中心靜脈導(dǎo)管時(shí)，常常發(fā)生穿刺失敗現(xiàn)象，各醫(yī)療中心的中心靜脈穿刺均存在一定失敗率，大多波動(dòng)于1.4%~15%[3-4]，而改進(jìn)穿刺方法是提高穿刺成功率的關(guān)鍵。我中心對(duì)穿刺進(jìn)針手法進(jìn)行改進(jìn)，現(xiàn)將本研究的具體方法及研究結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究上報(bào)我院倫理委員會(huì)通過(guò)，所有參與者或其授權(quán)委托人均簽署知情同意書(shū)。選擇2016年7月至12月所有在本院ICU住院，具有留置中心靜脈導(dǎo)管治療適應(yīng)證，并排除穿刺部位感染或血栓形成、嚴(yán)重凝血功能障礙等禁忌者，共186人，接受中心靜脈置管的共223人次。按接受中心靜脈置管人次的先后順序，采用隨機(jī)抽簽法分為改進(jìn)組117人次和常規(guī)組106人次。改進(jìn)組：男67人次，女50人次，年齡20~72歲，平均（51.5±4.3）歲；常規(guī)組：男 60人次，女46人次，年齡 18~75歲，平均（50.3±5.2）歲。 兩組患者性別、年齡、APACHE-Ⅱ等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 材料與方法

中心靜脈穿刺包均采用珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的一次性使用雙腔中心靜脈導(dǎo)管包；穿刺部位選擇頸內(nèi)靜脈或股靜脈；穿刺操作由在ICU工作3年以上的主治醫(yī)師進(jìn)行。常規(guī)組按照標(biāo)準(zhǔn)方法和流程實(shí)施，改進(jìn)組采用穿刺針在血管內(nèi)平行潛行法，即操作者持穿刺針穿刺有靜脈回血后，將針尾部放低使穿刺針與血管長(zhǎng)軸走行接近平行，繼續(xù)向血管腔內(nèi)推進(jìn)3~5 mm，回血通暢再放置引導(dǎo)絲，其他操作步驟同常規(guī)組。中心靜脈置管術(shù)操作過(guò)程中由1名助手用秒表記錄時(shí)間、穿刺中及穿刺后不良事件。

1.3 觀察結(jié)果

兩組均記錄操作準(zhǔn)備時(shí)間（t1），即開(kāi)始皮膚消毒到穿刺針開(kāi)始穿刺的時(shí)間；操作時(shí)間（t2），即從穿刺針開(kāi)始穿刺到成功退出引導(dǎo)絲的時(shí)間。同時(shí)記錄中心靜脈導(dǎo)管穿刺置管成功率（n1）、引導(dǎo)絲置入失敗率（n2）、引導(dǎo)絲變形率（n3）、術(shù)后局部血腫形成率（n4）（需術(shù)后床旁彩超確認(rèn)）。若術(shù)中多次皮膚消毒，則以第一次開(kāi)始皮膚消毒的時(shí)間為準(zhǔn)進(jìn)行記錄，若穿刺針多次穿刺，則以第一次開(kāi)始穿刺的時(shí)間為準(zhǔn)進(jìn)行記錄。

n1＝穿刺置管成功的人次數(shù)/受試組總?cè)舜螖?shù)×100%。n2＝（導(dǎo)絲置入的總次數(shù)－受試組總?cè)舜螖?shù)）/受試組總?cè)舜螖?shù)×100%。n3＝穿刺結(jié)束引導(dǎo)絲變形的人次數(shù)/受試組總?cè)舜螖?shù)×100%。

1.4 置管成功與否的標(biāo)準(zhǔn)

若置管后雙腔回血均通暢，且術(shù)后X線片或床旁B超確認(rèn)導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，為置管成功；若穿刺血管失敗、導(dǎo)管無(wú)法置入或?qū)Ч苤萌牒髮?dǎo)管任意一腔回抽未見(jiàn)回血，均為置管失?。蝗舸┐踢^(guò)程中穿刺方法改變，如改進(jìn)組穿刺方法改為常規(guī)穿刺法或常規(guī)穿刺法改為改進(jìn)穿刺法，均視為置管失敗。

1.5 局部血腫的確認(rèn)

接受置管的患者術(shù)前及術(shù)后1小時(shí)內(nèi)均行床旁B超檢查，以穿刺點(diǎn)為中心，在半徑3 cm以內(nèi)的范圍，若術(shù)前未探及，術(shù)后探及≥0.5 cm的血腫影，視為血腫形成；若同一患者出現(xiàn)兩處以上血腫，計(jì)為1人次。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較用 χ2檢驗(yàn)，P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中心靜脈穿刺置管成功率比較

改進(jìn)組中心靜脈穿刺置管成功率明顯高于常規(guī)組（P＜0．05），其中，常規(guī)組失敗的10人次中有7人次改用改進(jìn)組穿刺法后置管成功，而改進(jìn)組中失敗的4人次中僅有1人次改常規(guī)組穿刺手法后置管成功，其余3例在B超定位下穿刺或更換穿刺位置才成功。兩組中心靜脈穿刺置管成功率比較見(jiàn)表1。

表1 兩組中心靜脈穿刺成功率比較

2.2 兩組中心靜脈穿刺所用時(shí)間比較

兩組t1比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；改進(jìn)組的t2較常規(guī)組顯著縮短（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2兩組中心靜脈穿刺所用時(shí)間比較（±s，min）

表2兩組中心靜脈穿刺所用時(shí)間比較（±s，min）

組別改進(jìn)組常規(guī)組例次113 96 tP--4.2±1.8 4.0±2.0 0.798＞0.05 t1 t2 11.3±3.8 18.7±5.6 11.842 0.05

2.3 兩組中心靜脈穿刺不良事件發(fā)生率比較

在穿刺不良事件方面，與常規(guī)組相比，改進(jìn)組n2、n3均顯著下降（P＜0.05），兩組間n4比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

表3 兩組中心靜脈穿刺不良事件發(fā)生率比較（%）

3.1 穿刺成功率及其提高原因分析

中心靜脈穿刺術(shù)是臨床最常用的搶救、治療技術(shù)之一，是重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生必備的臨床技能。近年來(lái)，床旁B超的使用大大提高了中心靜脈穿刺時(shí)穿刺部位的準(zhǔn)確性，使穿刺的成功率大大提高[4-5]。但國(guó)內(nèi)各地區(qū)ICU發(fā)展不均一，很多ICU中心尚未配備床旁B超，因此，優(yōu)化穿刺技術(shù)仍是提高中心靜脈置管成功率的關(guān)鍵之一。本研究通過(guò)對(duì)穿刺針穿刺后在血管內(nèi)平行潛行的改進(jìn)，使穿刺置管成功率提高到了96.6%。

分析穿刺針血管內(nèi)潛行提高了置管成功率的原因可能有以下幾條：（1）穿刺針有回血后再在血管中潛行可避免穿刺針頭剛進(jìn)入血管腔，針孔尚有部分嵌于血管壁上導(dǎo)致的引導(dǎo)絲置入失??；（2）穿刺針在血管腔內(nèi)平行潛行有利于減小引導(dǎo)絲與血管長(zhǎng)軸的夾角，減小引導(dǎo)絲與血管下壁的摩擦，從而使引導(dǎo)絲置入更加流暢，降低操作失敗率；（3）穿刺針在血管腔內(nèi)平行潛行后血液回抽通暢，相當(dāng)于對(duì)穿刺針位于血管腔內(nèi)進(jìn)行二次確認(rèn)，減少了穿刺過(guò)深或過(guò)淺的可能性，從而提高了穿刺成功率。

3.2 穿刺所用時(shí)間及其不良事件分析

從穿刺所用時(shí)間上看，兩組t1比較，并無(wú)顯著性差異（P＞0.05），從側(cè)面反映了兩組操作者的熟練程度相近。但改進(jìn)組的t2僅11.3分鐘左右，較常規(guī)組的t2明顯縮短（P＜0.05），而操作中的不良事件n2、n3均明顯降低（P＜0.05），提示穿刺針在血管內(nèi)潛行的改進(jìn)，可有效縮短操作時(shí)間，減少操作不良事件的發(fā)生。

分析此次穿刺方法改進(jìn)成功的原因，可能由于改進(jìn)后操作中引導(dǎo)絲置入更流暢，重復(fù)置入引導(dǎo)絲次數(shù)更少，從而縮短了操作時(shí)間。改進(jìn)方法并未顯著減少穿刺局部血腫的形成，提示穿刺針血管內(nèi)潛行對(duì)減少穿刺中血腫的形成并沒(méi)有幫助，穿刺致血腫形成可能更多地與穿刺點(diǎn)的定位、穿刺進(jìn)針?lè)较?、?dòng)靜脈分離的情況有關(guān)。

綜上所述，穿刺針血管內(nèi)平行潛行的改進(jìn)，使穿刺置管成功率明顯提高，節(jié)約了操作時(shí)間，大大減少了穿刺置管不良事件的發(fā)生，值得在臨床中大力推廣。