譚小燕，陳羽保，張 勰

（湘潭醫(yī)衛(wèi)職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖南 湘潭 411102）

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、素質(zhì)教育的滲透以及新時代高職護(hù)理教育的新要求，護(hù)患溝通能力已成為護(hù)理專業(yè)學(xué)生必須具備的核心能力之一。美國中華醫(yī)學(xué)基金會已將溝通技能作為國際醫(yī)學(xué)教育的7項基本要求之一[1]。美國著名人際關(guān)系學(xué)大師戴爾·卡耐基說：一個人的成功，約15%取決于知識和技能，85%取決于溝通能力。良好的護(hù)患溝通能力可以改善病人的疾病預(yù)后，增強(qiáng)病人對治療的依從性和病人滿意度，是今后學(xué)生處理護(hù)患關(guān)系的潤滑劑，是工作中時時處處必備的“利器”，也能體現(xiàn)護(hù)士的職業(yè)能力和職業(yè)自信。為了培養(yǎng)高職學(xué)生的溝通能力，以便將來更快更好地適應(yīng)臨床工作，我們在五年制高職護(hù)理人際溝通中嘗試應(yīng)用學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（Student Standardized Patients，SSP）[2]培養(yǎng)學(xué)生的臨床溝通能力，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2016級五年制高職護(hù)理專業(yè)二年級2個班級，調(diào)查對象均為女性，年齡17~20歲。通過抽簽的方式分為SSP組和傳統(tǒng)組，SSP組 50人，年齡（18.43±0.74）歲；傳統(tǒng)組 51人，年齡（18.59±0.68）歲。兩組學(xué)生的年齡、入學(xué)錄取考試成績、一年級期末成績比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)組 采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，以護(hù)理人際溝通課程教學(xué)大綱為指導(dǎo)，包括理論課和實(shí)驗課，實(shí)驗課主要以觀看錄像、案例分析以及教師演示、學(xué)生分組討論等方式進(jìn)行。

1.2.2 SSP組 在實(shí)驗課教學(xué)中利用學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在預(yù)設(shè)的護(hù)理溝通情境臨床案例中分項目分組模擬練習(xí)。

（1）SSP入選條件和培訓(xùn)。選取已學(xué)過護(hù)理人際溝通課程的2015級五年制高職護(hù)理專業(yè)學(xué)生。①自愿參與SSP培訓(xùn)并配合SSP教學(xué)；②護(hù)理人際溝通考核優(yōu)秀；③表達(dá)能力、模仿能力較強(qiáng)；④SSP培訓(xùn)時間為2周。首先利用北京世紀(jì)超星公司的學(xué)習(xí)通平臺將案例、學(xué)習(xí)目標(biāo)、案例解析、每一幕的具體情形推送給SSP，讓其熟悉理解，再經(jīng)過預(yù)演、教師指導(dǎo)、反復(fù)排練、考核，最終納入8名SSP并簽訂書面知情同意書。

（2）護(hù)理溝通情境臨床案例院校聯(lián)合課程團(tuán)隊（包括10位本校專任教師和4位臨床兼職教師）根據(jù)人才培養(yǎng)方案和職業(yè)能力要求[3]，通過教學(xué)研討會，參考五年制高職學(xué)生的學(xué)情特點(diǎn)分析，整合教學(xué)內(nèi)容，以臨床真實(shí)案例為原型、以臨床真實(shí)工作過程為依據(jù)，編制臨床典型案例，將其加入護(hù)理人際溝通教科書中。共19個臨床案例，分別來自臨床護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、預(yù)防保健、精神心理及臨終關(guān)懷等多個護(hù)理工作崗位，為了尊重病人的隱私，文中病人的名字均采用化名，案例內(nèi)容也進(jìn)行了必要修飾和整合。內(nèi)容包括：臨床病例、模擬的場景、任務(wù)、目的、相關(guān)拓展知識、實(shí)施關(guān)鍵點(diǎn)等。

（3）SSP參與教學(xué)和考核的方法。課前將授課班級的學(xué)生分為8組，每組6~8人，分組時注意溝通能力較強(qiáng)和較差學(xué)生的搭配與均衡，每個小組配備一位SSP。在臨床護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、預(yù)防保健、精神心理及臨終關(guān)懷5個項目里各抽取2個案例，在教師的指導(dǎo)下進(jìn)行練習(xí)。也就是說，在護(hù)理人際溝通課程實(shí)驗課中，每組要完成10個臨床案例的現(xiàn)場SSP教學(xué)，學(xué)生分別扮演護(hù)士、醫(yī)生、病人家屬等角色，對合作的、不合作的甚至糾纏不休的、病情各異的SSP進(jìn)行勸說、安慰等。余下的9個臨床案例供學(xué)生課后自主練習(xí)。要求學(xué)生在SSP教學(xué)和考核中注意以下幾點(diǎn)：①布置舒適、安全的環(huán)境；②建立良好的護(hù)理人際關(guān)系，做到真誠的目光、適時的微笑、恰當(dāng)?shù)慕】敌?；③靈活應(yīng)用表達(dá)、批評、勸說、說服等語言溝通技巧；④靈活應(yīng)用面部表情、人際距離、肢體動作、觸摸等非語言溝通技巧。課程結(jié)束，從臨床護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、預(yù)防保健、精神心理及臨終關(guān)懷5個護(hù)理工作崗位各抽取一個案例，請SSP參與考核。

1.3 效果評價

1.3.1 學(xué)生臨床溝通能力量表測評 采用中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)沈?qū)幗淌谥笇?dǎo)的、楊芳宇碩士編制的學(xué)生臨床溝通能力量表[4]對SSP組和傳統(tǒng)組學(xué)生進(jìn)行測評。該量表共分為6個維度，28個條目，包括建立和諧關(guān)系（6個條目）、敏銳傾聽（5個條目）、確認(rèn)病人的問題（5個條目）、共同參與（4個條目）、傳遞有效信息（3個條目）、驗證感受（5個條目）。建立和諧關(guān)系主要是為滿足病人避免緊張和害羞心理、能夠開放性交談的需要，包括用表情、聲音、姿勢等非語言行為表達(dá)關(guān)注、關(guān)心并做出響應(yīng)等行為；敏銳傾聽主要是為滿足病人感受到對談話關(guān)注的需要，包括仔細(xì)傾聽、開放性提問、觀察病人的非語言信息等行為；確認(rèn)病人的問題是為滿足病人被接受和被重視的需要，包括不對病人進(jìn)行價值判斷、不急于下結(jié)論、重述談話內(nèi)容等行為；共同參與主要是為滿足病人對公平的需求，包括給予病人足夠的時間訴說、對病人的疑問進(jìn)行解釋、允許病人自己提出目標(biāo)等；傳遞有效信息是為滿足病人對獲取信息的需要，提供給病人需要的、可理解的信息；驗證感受是為滿足病人希望醫(yī)務(wù)人員與其有相同感受的需求，包括澄清病人的理解、以理解為目的進(jìn)行解釋、談話結(jié)束時給予總結(jié)性評價等行為。每個條目均采用4級計分法（總是=4分，有時=3分，偶爾=2，從不=1分）。正向題計為1~4分，反向題則反之，最低分為28分，最高分為112分。得分越高，表明臨床溝通能力越強(qiáng)。本量表是一份適合護(hù)理學(xué)生使用、簡單可行的學(xué)生臨床溝通能力測評量表。

1.3.2 學(xué)生的反思座談會 教師與學(xué)生進(jìn)行小組面對面訪談，深入了解學(xué)生對此種教學(xué)、考核方式的感受、看法以及建議等。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生臨床溝通能力各維度得分及總分比較（見表1）

學(xué)生臨床溝通能力量表測評結(jié)果顯示，SSP組的臨床溝通能力總分和建立和諧關(guān)系、敏銳傾聽、確認(rèn)病人的問題、共同參與、傳遞有效信息、驗證感受6個維度得分均高于傳統(tǒng)組（P＜0.05或P＜0.01）。其中兩組學(xué)生敏銳傾聽這一項的得分率（實(shí)際得分/理論最高分×100%）均最高。

表1 兩組學(xué)生臨床溝通能力各維度得分及總分比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)生臨床溝通能力各維度得分及總分比較（±s，分）

維度總分建立和諧關(guān)系敏銳傾聽確認(rèn)病人的問題共同參與傳遞有效信息驗證感受理論最高分112 24 20 20 16 12 20 SSP 組（n=50）76.44±7.11 18.01±2.18 15.73±2.11 14.98±2.32 11.47±1.75 9.03±1.24 14.88±2.22傳統(tǒng)組（n=51）68.33±6.22 15.79±2.02 14.36±1.99 12.44±2.21 9.93±1.56 7.72±1.03 12.55±2.26 P<0.01<0.01<0.05<0.01<0.01<0.01<0.01

2.2 學(xué)生反思座談會的反饋結(jié)果

護(hù)理人際溝通課程教學(xué)結(jié)束后，絕大多數(shù)SSP組學(xué)生對SSP教學(xué)運(yùn)用在護(hù)理人際溝通中持肯定態(tài)度，認(rèn)為此種方法可以提高自己應(yīng)用知識的能力等，尤其是能激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣和主動性。

3 討論

3.1 根據(jù)高職學(xué)生學(xué)情因材施教

一方面，高職學(xué)生年齡偏小，入校時大部分未滿18周歲，心智不夠成熟，處于懵懂的階段，對今后要從事的工作缺乏了解，對學(xué)習(xí)也缺乏濃厚的興趣，迫切需要教師在學(xué)習(xí)興趣和方法上給予良好引導(dǎo)和啟發(fā)。但另一方面，高職學(xué)生熱情活潑，喜歡在做中學(xué)、學(xué)中做，喜歡體驗新的教學(xué)方法。在教學(xué)后的面對面訪談中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生對標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)普遍很感興趣。學(xué)生在面對SSP的學(xué)習(xí)過程中，不僅積累了知識，還培養(yǎng)了愛心、耐心、同情心，注入了豐富的情感元素，這為學(xué)生以后更快更好地融入臨床提供了很大的幫助，有利于發(fā)展其職業(yè)生涯，成為專業(yè)型、陽光型、拓展型高素質(zhì)護(hù)理技能人才。學(xué)生1說：“我們的溝通課上，有人當(dāng)病人，有人當(dāng)護(hù)士，有人當(dāng)病人家屬，好好玩，像過家家一樣，有點(diǎn)回味無窮的味道。”學(xué)生5說：“老師把我培訓(xùn)成一位學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人，是一位抱著3個月女嬰到社區(qū)接種疫苗的新媽媽，在課堂上有時入戲很深，感覺真的當(dāng)了一回新媽媽，初為人母，小心翼翼，各種擔(dān)心，手足無措?！?/p>

3.2 護(hù)理人際溝通課程需要基于工作過程的案例教學(xué)結(jié)合SSP教學(xué)方法

護(hù)理人際溝通是一門實(shí)踐性、實(shí)用性、操作性非常強(qiáng)的課程，課程目標(biāo)是培養(yǎng)學(xué)生正確運(yùn)用人際溝通的基本原則，學(xué)會溝通、合作、表達(dá)等方面的社會能力，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的學(xué)習(xí)與實(shí)踐能力。所以，單純由教師講授人際溝通的原則、方法等，教師按照教科書目錄的編排順序進(jìn)行教學(xué)，各章節(jié)教學(xué)內(nèi)容間的聯(lián)系不夠緊密和自然，有些紙上談兵的味道，傳統(tǒng)的護(hù)理專業(yè)溝通課程當(dāng)中，雖然也有教師分組示教、角色扮演、分組討論等，但學(xué)生的知識遷移度不高，不會解決現(xiàn)實(shí)工作和生活中的實(shí)際溝通問題。學(xué)生去臨床后與病人及其家屬溝通時，存在拘謹(jǐn)、生硬等交流不暢現(xiàn)象[5]。據(jù)以前實(shí)習(xí)歸來的學(xué)生反映：面對臨床上真實(shí)的病人，還是不知道怎么開口與病人溝通。現(xiàn)任全國人大代表胡春蓮教授在一次國家級培訓(xùn)講座上說：“不是學(xué)生難教，而是我們的教學(xué)方法太少?！被诖耍谝?，我們以臨床真實(shí)案例為原型和臨床真實(shí)工作過程為依據(jù)編制臨床典型案例，加入護(hù)理人際溝通教科書中。第二，將SSP教學(xué)方法引入護(hù)理人際溝通課程的實(shí)驗課中。這種基于工作過程的案例教學(xué)結(jié)合SSP教學(xué)方法突破了傳統(tǒng)課堂教學(xué)范式，將理論與實(shí)踐一體化。學(xué)生可以在做中學(xué)到知識，運(yùn)用知識解決實(shí)際溝通問題，實(shí)現(xiàn)學(xué)生社會能力、職業(yè)素質(zhì)等綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，以后將所學(xué)知識較快地遷移至工作中。

3.3 SSP教學(xué)有利于培養(yǎng)應(yīng)用溝通知識和技能的能力

溝通能力是一種應(yīng)用能力[6]，SSP教學(xué)創(chuàng)設(shè)臨床場景，鍛煉學(xué)生實(shí)地應(yīng)用溝通知識和技能。8位SSP經(jīng)過我們的嚴(yán)格培訓(xùn)，能做到表演忠實(shí)于案例，并做出適當(dāng)反饋，還能做到不現(xiàn)場評論學(xué)生等需要注意的事項。并且根據(jù)我們設(shè)置的SSP病例，逼真地表現(xiàn)出臨床病人不同的煩躁、憂郁、憤怒、無助等心理反應(yīng)。這就要求各個小組的學(xué)生分工合作，共同想辦法“對付”各種各樣的SSP，在解決問題的過程中，學(xué)生必須把之前理論課學(xué)習(xí)的知識搬到現(xiàn)場，靈活應(yīng)用語言溝通、非語言溝通等技巧與SSP展開“斗爭”。首先，學(xué)會敏銳傾聽，愿意認(rèn)真傾聽病人的訴說并始終保持注意力，同時適當(dāng)給予點(diǎn)頭等反饋，這樣病人能感覺到被重視、被理解、被尊重。即使問題未馬上得到解決，仍能緩解病人當(dāng)時的不良情緒。本研究中兩組學(xué)生敏銳傾聽這一項在溝通的6個維度中得分率均最高。其次，確認(rèn)病人的問題，驗證病人的感受，采用不同的語言描述，將病情、操作目的、配合方法等有效信息通俗易懂地傳達(dá)給不同文化程度的病人，給予病人安全感。還要合理使用非語言形式，目光接觸、面部表情、手勢、肢體語言等具有豐富感情色彩的非語言溝通，表示鼓勵、支持、贊美甚至批評。學(xué)生11說：“今天上課，我們組碰到一位超級難纏的SSP，是一位空巢老奶奶，我們幾個‘護(hù)士’使盡了渾身解數(shù)，好緊張，汗都出來了。不過以后工作了如果碰到這樣的病人，我們就有底氣了。”學(xué)生18說：“在應(yīng)用SSP學(xué)習(xí)臨終關(guān)懷中的溝通時，我在靜脈輸液時未能做到一針見血、一次成功，憤怒期的晚期中年胃癌病人朝我一頓吼，我采用了沉默的技巧先讓病人情緒得到適時的發(fā)泄，再給予安慰解釋，終于成功解圍了?！?/p>