姜川 劉傳永 鄭遠(yuǎn)琴 尹明華 姜蓮 付吉群

臍帶是胎兒的“生命線”，正常長度在30～100 cm，平均長55 cm，短于30 cm稱臍帶過短[1]。臍帶過短易引起分娩期急性胎兒宮內(nèi)窘迫，是目前產(chǎn)科急待解決的難點之一，常難以防范。既往認(rèn)為，胎兒宮內(nèi)窘迫主要是指孕婦、胎兒以及胎盤出現(xiàn)多種高危因素，從而導(dǎo)致胎兒在宮內(nèi)出現(xiàn)缺氧或酸中毒，臨床表現(xiàn)主要以胎心率及其他代謝反應(yīng)改變?yōu)橹?，對胎兒生命健康產(chǎn)生巨大威脅[2]。而余琳等回顧性分析廣東省11家醫(yī)療機構(gòu)死胎的發(fā)生率及其原因，發(fā)現(xiàn)晚孕期死胎的原因主要為臍帶因素[3]；同時，近年國內(nèi)因臍帶問題引發(fā)糾紛時有發(fā)生，而檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報道，均未找到產(chǎn)前估測臍帶長度的檢測方法。為找到一種便捷、可靠的產(chǎn)前估測臍帶長度的超聲檢測方法，本課題組進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1—12月，隨機選取我院門診就診的晚孕期（孕32周后）孕婦1000例為研究對象，收集有效數(shù)據(jù)645例，年齡20～41歲，平均年齡（29.0±6.5）歲，孕周32～42周，平均孕周（36.0±3.6）周。

1.2 研究方法

采用美國通用電氣公司GE VolusonE8，GE S6，飛利浦HD11，三星WS80彩超診斷儀對胎兒進(jìn)行檢查，探頭頻率4.0～8.0 MHz，按照《產(chǎn)前超聲檢查指南》常規(guī)行Ⅱ級超聲檢查，除雙胎及羊水過少的單胎外（AFI＜50 mm），在測羊水指數(shù)的同時，觀察臍帶回聲，以四象限（宮腔右上、右下、左上、左下）計數(shù)法，檢測臍帶分布象限（臍帶位于坐標(biāo)線兩側(cè)15度角內(nèi)的相鄰兩象限算1個象限），若2～4象限均有臍帶回聲，則不測具體長度，若1個象限有臍帶回聲，以CDFI顯示臍帶可見段測量；產(chǎn)后由產(chǎn)科醫(yī)師對每例胎兒以米尺測量臍帶全長。

1.3 評價方法

對比超聲測量結(jié)果與產(chǎn)后測量臍帶長度。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前超聲檢測臍帶分布象限與產(chǎn)后實際測量臍帶長度

645例晚孕期孕婦中，產(chǎn)前超聲檢測臍帶分布在1個象限者，共29例，產(chǎn)后實際測量臍帶平均長度（41±6）cm，其中臍帶過短15例；產(chǎn)前超聲檢測臍帶分布2個象限者，共451例，產(chǎn)后實際測量臍帶平均長度（52±2）cm，其中臍帶過短3例；產(chǎn)前超聲檢測臍帶分布3個象限者，共149例，產(chǎn)后實際測量臍帶平均長度（53±3）cm；產(chǎn)前超聲檢測臍帶分布4個象限共16例，產(chǎn)后實際測量臍帶平均長度（79±8）cm；產(chǎn)前超聲檢測臍帶分布3、4個象限者，產(chǎn)后實際測量臍帶長度均為正常值范圍，見表1。

2.2 產(chǎn)前超聲診斷符合率

產(chǎn)前超聲檢測診斷臍帶正常的符合率98.24%，；診斷臍帶過短的符合率62.07%，見表2。

3 討論

臍帶由兩條臍動脈及一條臍靜脈組成，成品字形排列，臍帶外包裹一層羊膜，臍動脈繞臍靜脈呈螺旋狀走行。臍帶連接胎兒和胎盤，其內(nèi)的血管是胎兒與母體進(jìn)行營養(yǎng)交換的管道[4]。妊娠期32周前，臍帶隨孕周增長而生長，臨產(chǎn)前，即使臍帶過短也常無臨床征象，當(dāng)臨產(chǎn)后，由于胎先露下降，臍帶被牽拉過緊，使胎兒血液循環(huán)受阻，會引起胎兒缺氧，嚴(yán)重者可導(dǎo)致胎盤早剝，還可以使胎先露下降受阻，引起產(chǎn)程延長，尤其是第二產(chǎn)程[5]。而此時，即使產(chǎn)科醫(yī)師做出準(zhǔn)確的臨床診斷，處理起來也相當(dāng)棘手，且極易發(fā)生新生兒窒息；多位研究者認(rèn)為[6-7]，臍帶因素是造成胎兒宮內(nèi)窘迫甚至死胎的主要原因。如果可以找到一種臍帶長度的產(chǎn)前估測方法，分娩時給予及時預(yù)警，將減小產(chǎn)科風(fēng)險，降低新生兒窒息發(fā)生率。為此，本研究自行設(shè)計了四象限臍帶計數(shù)法、多切面臍帶計數(shù)法、連續(xù)追蹤測距法等多種方法，經(jīng)過反復(fù)實踐，逐步優(yōu)化方法流程，提出了四象限臍帶計數(shù)估測法，在不增加超聲醫(yī)師的工作量及孕婦費用的情況下，對臍帶長度進(jìn)行產(chǎn)前估測，取得了一定成效。

本研究結(jié)果顯示四象限臍帶計數(shù)法產(chǎn)前計數(shù)臍帶分布象限，與產(chǎn)后測量臍帶的實際長度有較好的相關(guān)性，產(chǎn)前超聲檢測臍帶分布在2、3象限者，產(chǎn)后測量臍帶長為（52±2）cm、（53±3）cm，與正常平均臍帶長度55 cm非常接近。產(chǎn)前超聲檢測臍帶分布在1個象限29例中，發(fā)生臍帶過短有15例，產(chǎn)前超聲檢測對臍帶正常與過短的診斷都有較高的符合率，在產(chǎn)前能較及時、準(zhǔn)確的診斷臍帶過短，為臨床醫(yī)師提出正確的孕期保健提供可靠的依據(jù)。譬如，有9例患者，在孕28～32周期間，外院多次產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)，胎兒胎心監(jiān)測及臍血流測值異常，給于對癥治療后有好轉(zhuǎn)，但時好時壞，產(chǎn)科醫(yī)生無法明確原因，孕婦及家屬也非常緊張。來我科進(jìn)行超聲檢查后，進(jìn)行臍帶計數(shù)發(fā)現(xiàn)，臍帶位于1個象限，以CDFI顯示臍帶可見段測量，考慮臍帶過短（如圖1）；產(chǎn)后以米尺測量臍帶全長（如圖2）證實。產(chǎn)科醫(yī)生對所有超聲發(fā)現(xiàn)臍帶過短的孕婦，進(jìn)行了及時干預(yù)，正確的指導(dǎo)孕婦如何進(jìn)行孕期自我監(jiān)測，打消了孕婦及家屬的顧慮，為孕婦選擇合理安全的分娩方式提供了幫助。本研究開展以來，我院產(chǎn)科沒有一例因臍帶過短發(fā)生新生兒窒息。因此，即使國內(nèi)外大多學(xué)者認(rèn)為產(chǎn)前超聲難以準(zhǔn)確測量臍帶長度[4，8]，但本研究結(jié)果顯示超聲四象限計數(shù)法對產(chǎn)前估測臍帶長度有一定價值，尤其是對臍帶過短的診斷，在分娩前給予了及時預(yù)警，減小了產(chǎn)科風(fēng)險，降低了新生兒窒息發(fā)生率。誠然，王紅玲等[4，9-11]多位研究者認(rèn)為，胎心電子監(jiān)護(hù)及超聲臍動脈血流監(jiān)測可以評估胎兒健康情況。這些測試的目標(biāo)是選擇最佳分娩時機：既能盡量避免早產(chǎn)，又避免胎兒死亡[12]。然而，如本研究中的9例患者，如果沒有臍帶長度的估測，就不明原因，極易造成胎兒宮內(nèi)窘迫的過度診療。

圖1 超聲診斷臍帶過短

表1 產(chǎn)前超聲檢測臍帶分布象限與產(chǎn)后實際測量臍帶長度對照表

表2 超聲估測臍帶長度與產(chǎn)后實際情況對比表

圖2 產(chǎn)后證實臍帶過短

綜上所述，四象限臍帶計數(shù)法在不增加超聲醫(yī)師的工作量及孕婦費用的情況下，對臍帶長度的產(chǎn)前估測有一定價值。但要求超聲醫(yī)師仔細(xì)分辨，羊水過少及雙胎妊娠的產(chǎn)前估測未納入研究范圍，對于臍帶繞頸及打結(jié)的患者，產(chǎn)前臍帶長度估測更有難度，而臍帶長度為臍帶繞頸的主要相關(guān)因素[6]，對此需今后繼續(xù)研究。