蔡曉航，李 征

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)為常見急危重癥，尤其老年患者合并多種疾病，導致該病更加復雜，而溶栓治療和經(jīng)皮冠脈介入是目前臨床上有效且安全的治療方案[1-2]。 但是，AMI存在短期及長期不良預后，包括全因死亡、心源性休克、再發(fā)心肌梗死、支架血栓等心臟不良事件(main adverse cardiac events,MACE)[3]。 因此，尋求一種新的診斷和預后的生物標志物是目前AMI研究的熱點。有研究表明血清IL-33對心臟有保護作用，能協(xié)同其受體ST2減少心肌梗死時心肌細胞凋亡，降低炎癥反應和心肌纖維化，在心梗后炎癥反應以及心室重塑方面具有重要作用[4]，但針對與AMI患者的預后發(fā)生情況相關性研究較少。因此，本研究重點討論IL-33對急性心肌梗死患者遠期預后的影響，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2014年1月至2016年1月，依據(jù)納入及排除標準共納入136例首次發(fā)作的急性心肌梗死患者，符合世界衛(wèi)生組織AMI的診斷標準，排除肝腎功能障礙和慢性阻塞性疾病患者。依據(jù)發(fā)生心臟不良事件將患者分為兩組，觀察組(MACE組)52例，其中男34例，女18例，年齡(62.53±8.57)歲，高血壓33例，糖尿病21例，吸煙史31例；對照組(無MACE組)84例，其中男56例，女28例，年齡(62.68±8.63)歲，高血壓42例，糖尿病38例，吸煙史39例。兩組性別、年齡、合并既往病史、治療方案等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。患者檢查前均告知并知情同意，并經(jīng)院倫理委員會批準。

1.2冠狀動脈病變程度評分采用Gensini積分法進行評分，其中1分表示冠狀動脈狹窄<25%，2分為26%～50%，4分為51%～75%，8分為76%～90%，16分為91%～99%，32分為100%。分支血管的總分=單處病變積分×權重系數(shù)，所有積分求和為Gensini總積分[5]。

1.3生化指標檢測患者入院采集空腹肘靜脈血 2 mL，3 000 r·min-1離心10 min，收集血清，-80 ℃凍存，備用。采用羅氏Cobas 8000全自動生化分析儀測定血糖、血脂等生化指標。試劑盒由南京建成生物研究所提供。酶聯(lián)免疫吸附測定IL-33水平(武漢默沙克生物科技有限公司)。

1.4隨訪所有患者均通過門診或電話隨訪1 a，隨訪率100%。

2 結果

2.1基線臨床特征比較兩組各指標均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

2.2IL-33和Gensini積分相關性分析觀察組Gensini積分和IL-33水平明顯高于對照組(P<0.05)，Pearson相關性分析顯示，IL-33與Gensini積分呈現(xiàn)正相關(r=0.327，P<0.05) ，見表2。

表1 基線臨床特征比較

注：SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；TG：甘油三酯；TC：總膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇;hs-CRP：超敏C反應蛋白；cTn Ⅰ：心肌肌鈣蛋白Ⅰ；CK-MB：肌酸激酶同工酶；ACEI/ARB：血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑。1 mmHg=0.1333 kPa。

表2 IL-33和Gensini積分比較

2.3生存率比較隨訪1 a，觀察組死亡9例，生存率82.69%；對照組死亡4例，生存率95.24%。觀察組和對照組生存率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。依據(jù)血清IL-33水平中位數(shù)分成兩組，IL-33水平>392.46 pg·mL-1組67例和≤392.46 pg·mL-1組69例。>392.46 pg·mL-1組死亡10例，生存率85.07%，≤392.46 pg·mL-1組死亡3例，生存率95.65%，>392.46 pg·mL-1組和≤392.46 pg·mL-1組整體生存曲線分布比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且≤392.46 pg·mL-1組的生存狀況要明顯好于>392.46 pg·mL-1組，見圖1-2。

2.4多因素Cox回歸分析Cox逐步多因素分析顯示，Gensini評分和血清IL-33是重要的預測不良事件的指標。該Cox回歸模型還包括了性別、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、血壓、血脂、hs-CRP、cTn I、CK-MB、藥物等，見表3。

圖1 兩組生存率比較

圖2 IL-33對生存率的影響

影響因素HR95%ClPGensini 評分1.2761.121～1.474<0.001IL-331.2971.127～1.537<0.001

3 討論

MACE為AMI治療后常見并發(fā)癥，尤其心源性休克、再發(fā)心肌梗死易誘發(fā)較高的死亡率。因此，早期接受治療的患者降低MACE是必要的。本研究中患者接受治療后伴有MACE患者的IL-33要明顯高于無MACE患者，而且依據(jù)血清IL-33中位數(shù)水平分成兩組進行比較，發(fā)現(xiàn)高水平的IL-33伴有較低的1 a存活率。研究證實，IL-33對T細胞分化存在一定的影響，并通過誘導Th2 細胞聚集分泌炎癥因子[6]。馬瑞松等[7]報道，IL-33能抑制細胞過渡自噬，誘導心臟I/R發(fā)生Th2炎癥反應，從而減輕心肌I/R 損傷。而王好等[8]研究發(fā)現(xiàn)，外源性IL-33對心肌成纖維細胞模擬糖尿病狀態(tài)具有抗纖維化作用，這些也說明IL-33對心肌細胞具有保護作用，同時也能表明MACE患者的血清IL-33顯著升高且與AMI患者存活率低有關的原因，可以作為AMI患者的可靠預后因素。

本研究結果顯示，血清IL-33和與Gensini積分呈正相關。目前已有大量文獻顯示，Gensini積分被廣泛應用于評價冠狀動脈病變程度，并通過關聯(lián)性分析生化指標的有效性。國內李躍軍等研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者的血鉀濃度與梗死面積、Gensini積分呈負相關，并提示適當控制血鉀水平能改善預后和預防并發(fā)癥[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者血清超敏C反應蛋白、脂聯(lián)素水平與Gensini積分相關，能反映患者的冠狀動脈狹窄程度[10]。本研究通過Cox逐步多因素分析顯示，Gensini積分和血清IL-33水平是重要的預測不良事件的指標，進一步證明血清IL-33可以作為急性心肌梗死患者治療后發(fā)生MACE的良好的指標。

綜上所述，急性心肌梗死患者血清中高水平的IL-33能反映患者的遠期預后，可以作為預測預后不良事件發(fā)生的有效指標。當然，鑒于本研究隨訪時間有限，后續(xù)還需要更多的時間探討IL-33與患者遠期預后的相關性。