甘璐 陳浩 姜祎群 孫建方

210042南京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 皮膚病研究所病理科

患者女，46歲。全身泛發(fā)性丘疹、斑塊、硬化2年，于2017年1月9日就診。初起表現(xiàn)為面部紅腫，而后面部皮損逐漸硬化，漸累及項(xiàng)部、背部、四肢，出現(xiàn)密集、堅(jiān)實(shí)小丘疹，融合成片，無明顯自覺癥狀，病程中無發(fā)熱、肌無力、關(guān)節(jié)痛、吞咽困難等癥狀。既往史、個(gè)人史、家族史無特殊。體檢：一般情況好，各系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科檢查：面部皮膚彌漫性浸潤(rùn)增厚，皺紋粗大，中等硬度，活動(dòng)度小，呈獅面狀（圖1）。軀干、四肢見密集、對(duì)稱分布的堅(jiān)實(shí)小丘疹，部分融合成硬化性斑塊，雙手背皮膚肥厚。皮損無壓痛，感知覺正常，周圍神經(jīng)未見粗大。皮損組織病理學(xué)檢查：真皮上部大量黏蛋白沉積，成纖維細(xì)胞及膠原增多，膠原纖維排列不規(guī)則，局部血管及附屬器周圍散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，阿辛藍(lán)染色陽(yáng)性（圖2）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、甲狀腺激素等檢查未見異常，血清蛋白電泳結(jié)果為陰性。

診斷：硬化性黏液水腫。

治療：予以復(fù)方倍他米松注射液1 ml肌內(nèi)注射（每月1次，共6次），口服潑尼松25 mg/d，甲氨蝶呤每周10 mg，患者皮損好轉(zhuǎn)明顯，后逐漸減量，口服潑尼松15 mg/d，甲氨蝶呤每周7.5 mg（累積量達(dá)280 mg），仍在隨訪中。

討論 硬化性黏液水腫是一種少見的慢性代謝性疾病，是黏液水腫性苔蘚的一個(gè)亞型。其發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，目前認(rèn)為與循環(huán)中的細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素1、腫瘤壞死因子和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子等促進(jìn)黏多糖的生成和成纖維細(xì)胞的增生相關(guān)［1］。臨床上以局部或全身皮膚出現(xiàn)苔蘚樣丘疹、結(jié)節(jié)、斑塊、硬化為特征，好發(fā)于面部、前臂和手背。常伴系統(tǒng)癥狀，包括多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、肺和神經(jīng)的并發(fā)癥等。組織病理改變較特異，可見真皮上中部膠原束間黏蛋白沉積、成纖維細(xì)胞增殖、膠原纖維沉積增多及血管周圍非特異性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；阿辛藍(lán)染色陽(yáng)性，剛果紅和PAS染色陰性。本病需與麻風(fēng)病、蕈樣肉芽腫、成人硬腫病等鑒別。本例患者臨床及病理學(xué)表現(xiàn)典型，診斷明確。

本病呈進(jìn)展性、衰竭性、致死性，皮膚外器官的并發(fā)癥和治療的不良反應(yīng)常為致死原因。目前尚無有效的治療方法，可用美法侖、糖皮質(zhì)激素、沙利度胺、環(huán)磷酰胺等藥物治療。近年來多應(yīng)用靜脈輸注丙種免疫球蛋白、外周血干細(xì)胞移植治療。Chockalingam和Duvic［2］認(rèn)為，高劑量化療聯(lián)合干細(xì)胞移植可緩解皮疹及蛋白病變等，較為安全、有效，需進(jìn)一步研究。本例患者以皮膚損害為主要病變，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，皮損明顯緩解，目前在隨訪中。需要注意的是，雖然本例患者尚無蛋白病變及系統(tǒng)癥狀，隨訪中更需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)患者的基礎(chǔ)狀況、血液學(xué)指標(biāo)、肝腎功能、腹部超聲等，必要時(shí)行骨髓穿刺等檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療并發(fā)癥。

圖1 患者面部皮膚呈彌漫性浸潤(rùn)增厚，皺紋粗大，中等硬度，活動(dòng)度小，呈獅面狀

圖2 皮損組織病理 真皮上部大量黏蛋白沉積，成纖維細(xì)胞及膠原增多，膠原纖維排列不規(guī)則，局部血管及附屬器周圍散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；阿辛藍(lán)染色陽(yáng)性（2A：HE×40；2B：阿辛藍(lán)染色×100）