王詩琪 劉潔 劉兆睿 池誠 劉躍華 晉紅中

100730中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科

脂溢性角化病（SK）被認為是皮膚科最常見的良性腫瘤之一［1］，臨床上易與色素痣、基底細胞癌（BCC）、鱗狀細胞癌（SCC）及惡性黑素瘤等相混淆［2］，必要時需行組織病理活檢進行鑒別。皮膚影像技術(shù)，包括皮膚鏡、皮膚高頻超聲檢查等，具有在體、無創(chuàng)、實時、快速、可重復(fù)等特點，有助于常見皮膚病的輔助診斷及療效評估［3?6］。我們分析SK皮損皮膚高頻超聲和皮膚鏡下表現(xiàn)，對SK的不同維度皮膚影像特征進行總結(jié)，以探究皮膚高頻超聲和皮膚鏡在SK無創(chuàng)皮損評估中的應(yīng)用價值。

一、對象與方法

1.對象：2017年8-12月在北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科門診就診并符合以下入選標(biāo)準的SK患者。入選標(biāo)準：①由主治及以上職稱醫(yī)師臨床診斷為SK［7］；②就診前1個月內(nèi)皮損部位未外用藥物治療。8處皮損行組織病理檢查診斷為SK［2，7］。本研究通過中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（S?K371）。取材前患者均簽署知情同意書。

2.皮膚高頻超聲圖像采集與評估：采用MD?300SⅡ型皮膚超聲診斷系統(tǒng)（天津邁達醫(yī)學(xué)科技股份有限公司），分別使用50 MHz和20 MHz超聲探頭采集皮膚高頻超聲圖像。20 MHz探頭探測深度不小于10 mm，軸向分辨力≤0.1 mm，側(cè)向分辨力≤0.2 mm；50 MHz探頭探測深度≥4 mm，軸向分辨力≤0.05 mm，側(cè)向分辨力≤0.05 mm。由2位經(jīng)過皮膚高頻超聲培訓(xùn)的皮膚科醫(yī)師在不了解組織病理及皮膚鏡結(jié)果的情況下進行評估。根據(jù)文獻［6，8］及預(yù)實驗結(jié)果，對50 MHz和20 MHz超聲圖像的以下特征進行總結(jié)分析，特征由上自下分別為：①皮損上方增強高回聲；②角質(zhì)層塊狀或點狀增強高回聲；③表皮高回聲伴后方聲影；④形態(tài)規(guī)則、邊界清晰；⑤皮損內(nèi)不均質(zhì)低回聲；⑥皮損內(nèi)點狀或塊狀高回聲；⑦皮損基底位于同一水平面；⑧皮損下方真皮回聲減低。

3.皮膚鏡圖像采集與評估：使用奧地利MoleMax公司（MoleMax HD，Digital lmaing Systems）的皮膚鏡系統(tǒng)，在偏振浸潤、偏振非浸潤及非偏振浸潤模式下采集同一皮損的皮膚鏡圖像，鏡頭與皮損之間使用75%乙醇作為浸潤液體，放大倍數(shù)為20、30或40。由2位經(jīng)過皮膚鏡培訓(xùn)的皮膚科醫(yī)師在不了解組織病理及皮膚高頻超聲結(jié)果的情況下進行評估。根據(jù)文獻［2，9］及預(yù)試驗結(jié)果對以下皮膚鏡特征進行總結(jié)分析：①邊界清楚；②蟲蝕狀邊緣；③粉刺樣開口；④多發(fā)粟粒樣囊腫（＞3個）；⑤溝嵴/腦回狀模式；⑥亮白色條紋；⑦血管形態(tài)，如點狀、線狀、發(fā)夾樣、盤繞狀及螺旋狀；⑧血管分布，如簇集、放射狀或不規(guī)則。

4.統(tǒng)計學(xué)分析方法：應(yīng)用R軟件。采用卡方檢驗評估每種超聲特征在50 MHz和20 MHz兩種超聲下差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義，而后比較50 MHz和20 MHz超聲對SK高頻超聲特征整體的評價差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。皮膚高頻超聲與皮膚組織病理或皮膚鏡特征的對應(yīng)關(guān)系采用簡單匹配系數(shù)進行分析，簡單匹配系數(shù)越高，代表對應(yīng)關(guān)系越強。

二、結(jié)果

1.一般情況：共納入46例SK患者，男21例，女25例，年齡33～80（57.98±11.81）歲。皮損共50處，位于軀干25處，面部15處，四肢4處，頭皮3處，頸部3處。

2.SK皮損皮膚高頻超聲表現(xiàn)：見表1。50 MHz超聲下可見形態(tài)規(guī)則且邊界清晰的皮損46處（92%），其余4處因表皮后方為完整聲影區(qū)，使皮損形態(tài)及邊界無法確定（圖1C）；20 MHz超聲下41處（82%）皮損可見該特征，其余9處皮損3處因表皮后方為完整聲影區(qū)，使皮損形態(tài)及邊界無法確定（圖1D），6處邊界不清晰。50 MHz超聲下40處（80%）皮損可見基底位于同一水平面，其余10處皮損中4處因表皮后方為完整聲影區(qū)，基底位置無法確定（圖1C），6處皮損基底不在同一水平面；20 MHz超聲下36處（72%）皮損可見該特征，其余14處皮損中3處因表皮后方為完整聲影區(qū)，基底位置無法確定（圖1D），11處皮損基底不在同一水平面。50與20 MHz高頻超聲8個皮膚高頻超聲特征分布比較顯示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=23.1，P=0.002）。除皮損內(nèi)不均質(zhì)低回聲、形態(tài)規(guī)則與邊界清晰和基底位于同一水平面3個特征以外，50 MHz超聲對其余5個特征的成像率均顯著優(yōu)于20 MHz超聲。

表1 50處脂溢性角化病皮損50 MHz與20 MHz皮膚高頻超聲特征［處（%）］

3.皮膚高頻超聲與組織病理的對應(yīng)關(guān)系：8處行組織病理檢查的皮損，50 MHz超聲下角質(zhì)層塊狀或點狀增強高回聲與組織病理中假性角囊腫的簡單匹配系數(shù)為5/8，其中4處二者同時出現(xiàn)，1處二者同時不出現(xiàn)；而20 MHz超聲下二者的簡單匹配系數(shù)為0。50 MHz超聲下皮損內(nèi)點狀高回聲與組織病理中角囊腫的簡單匹配系數(shù)為4/8，4處均為同時出現(xiàn)；而20 MHz超聲下二者的簡單匹配系數(shù)僅為1/8，為同時不出現(xiàn)。50 MHz和20 MHz超聲下皮損基底位于同一水平面這一特征和組織病理中皮損基底位于同一水平面特征的簡單匹配系數(shù)均為6/8，且均為4處同時出現(xiàn)，2處同時不出現(xiàn)。

4.皮膚鏡表現(xiàn)：50處皮損均邊界清楚，其中，45處（90%）有粉刺樣開口，31處（62%）有溝嵴/腦回狀模式，30處（60%）皮損內(nèi)有發(fā)卡樣血管，有多發(fā)粟粒樣囊腫的皮損24處（48%），21處（42%）有蟲蝕狀邊緣，3處（6%）有亮白色條紋。此外，皮損內(nèi)還可見點狀（11處，22%）、盤繞狀（10處，20%）、線狀（8處，16%）和螺旋狀血管（2處，4%）。所有血管分布不規(guī)則（31處，100%）。

5.皮膚高頻超聲和皮膚鏡表現(xiàn)的對應(yīng)關(guān)系：50處皮損中，50 MHz超聲下角質(zhì)層塊狀或點狀增強高回聲與皮膚鏡下粉刺樣開口的簡單匹配系數(shù)為42%（21處），包括19處二者同時出現(xiàn)，2處同時不出現(xiàn)；而20 MHz超聲下二者的簡單匹配系數(shù)為20%（10處），包括8處同時出現(xiàn)，2處同時不出現(xiàn)。50 MHz超聲下角質(zhì)層塊狀或點狀增強高回聲與皮膚鏡下多發(fā)粟粒樣囊腫（＞3個）的簡單匹配系數(shù)為58%（29處），包括14處同時出現(xiàn)，15處同時不出現(xiàn)；而20 MHz超聲下二者的簡單匹配系數(shù)為48%（24處），且均為同時不出現(xiàn)。

典型皮損的臨床、皮膚鏡、皮膚高頻超聲和皮損病理圖像見圖2。

三、討論

圖1 無法確定皮損形態(tài)及基底情況的脂溢性角化病臨床、皮膚鏡及超聲特征 1A：右側(cè)胸壁棕色鱗屑性斑塊，表面明顯黏著性鱗屑（紅色箭頭）；1B：皮膚鏡（非偏振浸潤模式，×20）示邊界清楚，多發(fā)粟粒樣囊腫（紅色箭頭），溝嵴模式（綠色箭頭）；50 MHz超聲（1C）和20 MHz超聲特征（1D）：皮損上方表皮回聲增強，但由于后方為完整聲影區(qū)，均無法確定皮損形態(tài)、邊界及基底情況

圖2 典型脂溢性角化病皮損臨床、超聲、皮膚鏡及病理特征 2A：右側(cè)腹壁黑褐色斑塊；2B：20 MHz超聲下自上而下可見平直的水囊膜高亮回聲（藍色星號），表皮細帶狀高回聲（綠色星號），不均質(zhì)低回聲的皮損，形態(tài)規(guī)則、邊界清晰（綠色圓圈），真皮較寬中等回聲區(qū)域，內(nèi)部包含混雜的不同強度回聲（紅色星號），最底層為無回聲的皮下組織（黃色星號）；2C：50 MHz超聲下可更清晰地看到皮損上方回聲增強（綠色星號），表皮團塊狀高回聲伴后方聲影（紅色箭頭），皮損基底位于同一水平面上，形態(tài)規(guī)則、邊界清晰，內(nèi)部呈不均質(zhì)低回聲，可見點狀高回聲（綠色圓圈），皮損后方真皮回聲減低（紅色星號）；2D：皮膚鏡（非偏振浸潤式，×20）示邊界清楚，溝嵴模式（紅色箭頭），粉刺樣開口（綠色箭頭）；2E：組織病理（HE×25）示表皮疣狀增生，角化過度，可見棘層肥厚，基底層色素增加，真皮淺層淋巴細胞浸潤

皮膚鏡從水平方向觀察表皮及真皮淺中層皮損的色素結(jié)構(gòu)及血管特征；皮膚高頻超聲，能清晰分辨皮膚表皮、真皮及皮下組織，從垂直方向判斷皮損范圍、深度、血流、性質(zhì)及與周圍組織關(guān)系［10］。二者從不同維度成像，可互相補充、相輔相成。以往研究多局限于單個皮膚影像技術(shù)，我們創(chuàng)新性地分析同一SK皮損不同維度的皮膚影像特征，以期為精準醫(yī)學(xué)和人工智能及遠程醫(yī)療的發(fā)展打下基礎(chǔ)。

在皮膚高頻超聲下，不同組織根據(jù)角質(zhì)、膠原和含水量的不同而表現(xiàn)為不同的回聲［11］。皮膚高頻超聲通常可將健康皮膚分為3層：表皮表現(xiàn)為細帶狀高回聲；真皮為較寬的中等回聲區(qū)域，內(nèi)部包含混雜的不同強度回聲；最底層為無回聲的皮下組織［12?13］。目前國內(nèi)外僅有少數(shù)研究［8］涉及SK皮膚高頻超聲，并且尚沒有研究涉及中國人群。本研究中，皮膚高頻超聲下SK表現(xiàn)為皮損上方增強高回聲，角質(zhì)層塊狀或點狀增強高回聲，表皮高回聲伴后方聲影，皮損形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，皮損內(nèi)不均質(zhì)低回聲及散在點狀高回聲，基底位于同一水平面，皮損下方真皮回聲減低。除皮損內(nèi)不均質(zhì)低回聲、形態(tài)規(guī)則與邊界清晰和基底位于同一水平面3個特征以外，50 MHz超聲對其余5個特征的顯示均顯著優(yōu)于20 MHz超聲，且50 MHz超聲對SK皮損的整體評價顯著優(yōu)于20 MHz超聲，表明50 MHz超聲對SK皮損的成像更具優(yōu)勢。以下僅對50 MHz超聲下SK皮損高頻超聲特征進行分析。

本研究中，皮損上方增厚的表皮高回聲和下方真皮回聲減低分別存在于96%和100%的皮損中，以往研究證明二者對SK的診斷具有較高的敏感性和特異性［8］。Harland等［8］研究還表明，當(dāng)取真皮回聲反射率（dermal echogenicity ratio，即皮損下方真皮回聲與兩側(cè)正常真皮回聲平均值的比值）＜3時，正確區(qū)分惡性黑素瘤和SK的敏感性為100%，特異性為79%；結(jié)合皮損上方增強高回聲，特異性可提高至93%。本研究中所有患者均可見到皮損內(nèi)不均質(zhì)低回聲（100%），但以往學(xué)者認為這一特征并不具有特異性，也可見于色素痣、BCC、SCC和角化棘皮瘤、惡性黑素瘤等［6］。本研究中，46處皮損形態(tài)規(guī)則、邊界清晰，能較好地反映本病的組織學(xué)特征，其余4處由于表皮角化過度明顯，與其下方的組織之間聲阻抗差異較大，幾乎所有聲波均被反射，所以表現(xiàn)為表皮回聲明顯增強且后方為完整聲影區(qū)，使后方結(jié)構(gòu)無法顯示，皮損邊界無法判斷；40處皮損基底位于同一水平面，與組織病理中腫瘤病變的基底位于同一水平的特點相對應(yīng)（6/8），說明皮膚高頻超聲能夠較好地顯示這一組織學(xué)結(jié)構(gòu)。此外，以上兩個特征也有利于皮損范圍和深度的測量。表皮高回聲伴后方聲影與探頭發(fā)出的聲波被顯著角化過度與角化不全的表皮反射有關(guān)。角質(zhì)層塊狀或點狀增強高回聲見于44%的皮損，推測可能與組織病理中表皮的假性角囊腫（簡單匹配系數(shù)為5/8）及皮膚鏡下粉刺樣開口（簡單匹配系數(shù)為42%）有關(guān)。而皮損內(nèi)點狀高回聲（50%）可能與組織病理中表皮內(nèi)角囊腫（簡單匹配系數(shù)為4/8）和皮膚鏡下多發(fā)粟粒樣囊腫（＞3個）（簡單匹配系數(shù)為58%）有關(guān)。Uhara等［14］發(fā)現(xiàn)BCC的高頻皮膚超聲圖像也可見皮損內(nèi)高回聲點，認為高回聲點可能與鈣化、角囊腫和細胞凋亡有關(guān)。SK皮損超聲特征與組織病理不完全對應(yīng)，可能與二者觀察的垂直切面不同有關(guān)。

本研究中，所有SK皮損在皮膚鏡下均邊界清楚，此外，出現(xiàn)頻率排在前4位的是粉刺樣開口、溝嵴/腦回狀模式、發(fā)夾樣血管、多發(fā)（＞3個）粟粒樣囊腫。這與李薇薇等［15］研究結(jié)果相符，即中國人群SK皮膚鏡下特征排在前4位的是粉刺樣開口（63.3%）、溝嵴結(jié)構(gòu)（42.7%）、發(fā)夾樣血管（42.7%）、粟粒樣囊腫（40%）［15］。其中，粉刺樣開口病理上對應(yīng)于開口于皮膚表面的假性角囊腫［2］，通常在浸潤模式下觀察更清晰。溝嵴模式病理上對應(yīng)于表皮乳頭瘤樣外觀，當(dāng)彌漫分布于整個皮損時即呈“腦回樣外觀”；溝嵴模式的另一種表現(xiàn)是“肥指征”，常見于平坦或輕度突起的皮損，而溝嵴模式常出現(xiàn)于結(jié)節(jié)狀皮損［2］。發(fā)卡樣血管，也可見于惡性黑素瘤、SCC、BCC及其他皮膚腫瘤，病理上對應(yīng)于真皮乳頭毛細血管擴張，由于真皮乳頭方向的改變而導(dǎo)致血管傾斜成一定角度，所以在皮膚鏡下呈發(fā)卡樣［16］。粟粒樣囊腫，組織病理上對應(yīng)表皮內(nèi)角囊腫，非偏振光下顯示得更清晰［17］，也可見于色素痣、BCC或惡性黑素瘤等，研究證明多發(fā)（＞3個）較小粟粒樣囊腫（＜ 1/3 mm）是SK和惡性黑素瘤的重要鑒別點［18?19］。

綜上所述，皮膚高頻超聲和皮膚鏡可以從不同維度對SK成像，均呈現(xiàn)出一定特征，提示二者在SK的皮損評估中具有良好的應(yīng)用價值，且50 MHz超聲比20 MHz超聲對SK皮損成像更具優(yōu)勢。我們今后將進行大樣本且針對不同病理類型SK的進一步研究。