仲少敏 苑辰 曹雅晶 童欣云 謝孟諺 吳艷

100034北京大學第一醫(yī)院皮膚科

在所有用于年輕化的光電技術中，無創(chuàng)手段因痛苦少、不良反應輕微、誤工期短廣泛應用。通常無創(chuàng)性手段都需要多次治療效果才能顯現，如何安全地增加療效，縮短治療周期，一直是激光科醫(yī)生追求的目標，聯合治療是最常用的方法［1］。強脈沖光（IPL）和非剝脫點陣激光（NAFL）都是常用的面部年輕化手段，各有優(yōu)缺點。IPL更適用于解決淺表的色素和血管問題，而對于深層的抗衰老效力較弱，需要連續(xù)多次治療［2］。NAFL可直達真皮層，保留表皮完整性，刺激真皮膠原增生，更快地達到治療效果而無停工期，但其對于淺表的色素和血管性損害則不具備優(yōu)勢［1］。理論上二者聯合可以優(yōu)勢互補，同時解決皮膚淺層和深層的衰老問題。因此，我們設計本研究以評價IPL和NAFL聯合應用改善面部光老化的有效性及安全性。

對象與方法

一、受試者入選及排除標準

2017年3-6月在北京大學第一醫(yī)院皮膚科激光治療患者中招募受試者。入選標準：室內工作者；具有面部光老化特征的男女受試者；年齡25～55歲；Fitzpatrick光皮膚類型Ⅲ～Ⅳ級；面部有色素沉著、毛細血管擴張、毛孔粗大、皺紋、皮膚萎縮、松弛、脂溢性角化等特征，Glogau光老化分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：患處并發(fā)可能會影響治療及評價的皮膚病，如皮炎、銀屑病、單純皰疹及重度痤瘡等；孕婦、哺乳期婦女以及在試驗期間準備懷孕者。本研究經過北京大學第一醫(yī)院倫理委員會批準（2017［1291］），所有受試者簽署知情同意書。

二、試驗設計及治療方法

1.試驗設計：為半臉隨機自身對照臨床研究。每名受試者兩側面部按隨機數字表隨機分為聯合組和NAFL組，聯合組面部接受IPL治療后即刻接受NAFL治療，NAFL組僅接受NAFL治療。共治療3次，每次間隔1個月，于第1次治療前（D0）、第2次治療后1個月即第3次治療前（D60）及第3次治療后1個月（D90）進行面部受試區(qū)照相、生理指標測試，第60天及第90天進行受試區(qū)臨床評價，每次治療后均記錄不良反應。

2.治療方法：采用M22強光與激光系統(tǒng)（以色列Lumenis科醫(yī)人醫(yī)療激光公司）。強光采用優(yōu)化脈沖光技術（optimal pulsed technology，OPT），選用波長560～1 200 nm或590～1 200 nm濾光片，雙脈沖，脈寬4 ms，脈沖延遲40 ms，能量密度15～17 J/cm2。NAFL為1 565 nm鉺玻璃點陣光纖激光（M22 ResurFX），采用方形光斑，直徑12 mm，能量25～30 mJ/光束，光點密度200～300/cm2。治療前清潔皮膚，所有受試者均外敷5%復方利多卡因乳膏（北京紫光制藥有限公司）40 min至1 h。治療結束后面部冷敷30 min，24 h后可以洗面和化妝，囑受試者在治療期間使用防曬霜。

三、測試方法

受試者用同一潔膚劑清潔面部后，在（24±2）℃、相對濕度45%～55%的房間中安靜等待半小時后開始測試。采用德國CK公司系列皮膚檢測儀檢測，測試部位包括受試者頰部中心點［角質層含水量、經表皮水分丟失量（TEWL）、彈性和光澤度］和面頰顴部色斑區(qū)域附近（紅斑和黑素指數），連續(xù)測量3次，取平均值：①用MexemeterMX18檢測皮膚紅斑和黑素指數，N值越高表示黑素指數越高，E值越高表示紅斑指數越高；②用Corneometer CM825檢測表皮角質層含水量；③TewameterTM300檢測經表皮水分丟失量（TEWL）；④Glossymeter?SEM575測試皮膚光澤度、折光率，數值越高表示皮膚質地及光澤度越好；⑤Cutometer?MPA580測試皮膚彈性，R2數值越接近1，彈性越好。

四、安全性評價

于治療前（D0）評估色素沉著情況，于術后即刻及首次治療后第60天、90天由兩名皮膚科醫(yī)師對面部紅斑、腫脹、結痂、脫屑、色素沉著情況進行評估，詢問受試者疼痛情況并進行評分，每次治療后第7天電話隨訪，記錄相關不良反應。

五、統(tǒng)計學方法

結 果

共入組受試者22例，其中1例因疼痛退出，1例因個人原因退出，20例受試者完成治療和隨訪。

一、面部皮膚黑素指數變化

見表1。聯合組在首次治療后第60天和90天面部黑素指數與治療前相比顯著下降（P＜0.05），NAFL組與治療前相比差異無統(tǒng)計學意義。在治療后第60天時聯合組與NAFL組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。臨床上可以觀察到聯合治療側治療后90天較治療前色斑明顯減少，見圖1。

圖1 非剝脫點陣激光單獨或聯合強脈沖光治療前后面部色斑的變化 1A：治療前；1B：第3次治療后1個月（D90），聯合治療側（左側）較單獨非剝脫點陣激光側（右側）色斑數目明顯減少，皮膚色澤和質地改善

二、面部紅斑指數變化

治療后第60天和90天時兩組紅斑指數較治療前均無明顯變化（P＞0.05），兩組間差異亦均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 非剝脫點陣激光單獨或聯合強脈沖光對面部皮膚黑素和紅斑指數的影響（）

表1 非剝脫點陣激光單獨或聯合強脈沖光對面部皮膚黑素和紅斑指數的影響（）

組別 例數 黑素指數紅斑指數聯合組非剝脫點陣激光組t值P值20 20 D0 168.4±41.3 165.9±35.4 0.285 0.779 D60 152.9±36.9 159.4±35.3 2.245 0.037 D90 155.0±38.1 156.7±36.3 0.621 0.542 F值5.321 0.888 P值0.009 0.375 D0 383.4±56.3 372.0±54.6 1.230 0.234 D60 399.9±65.8 399.9±72.6 0.005 0.996 D90 387.8±38.2 389.4±41.5 0.343 0.735 F值1.083 2.132 P值0.349 0.133

三、面部角質層含水量及TEWL變化

聯合組及NAFL組第60天和90天時角質層含水量與治療前相比均顯著升高（均P＜0.001）。聯合組第60天和90天TEWL與治療前相比顯著下降（P=0.001），NAFL組第90天時與基線相比顯著下降（P＜0.05）。兩組間在第60及90天時角質層含水量及TEWL差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表2。

四、面部光澤度變化

聯合組及NAFL組在治療后第60天和90天面部光澤度與治療前相比均顯著升高（均P＜0.001）；在第90天時，聯合組皮膚光澤度顯著優(yōu)于NAFL組（P＜0.05）。見表3。

五、面部彈性變化

聯合組及NAFL組面部彈性在治療后第60天和90天與治療前相比均顯著升高（P＜0.05或＜0.001），但兩組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 非剝脫點陣激光單獨或聯合強脈沖光對面部皮膚角質層含水量和經表皮水分丟失量的影響（）

表2 非剝脫點陣激光單獨或聯合強脈沖光對面部皮膚角質層含水量和經表皮水分丟失量的影響（）

組別 例數 角質層含水量聯合組非剝脫點陣激光組t值P值20 20 D0 64.6±9.7 63.8±9.6 0.635 0.533 D60 71.6±8.7 71.6±8.1 0.014 0.989 D90 77.2±8.4 75.2±10.3 1.700 0.105 F值21.795 21.798 P值＜0.001＜0.001經表皮水分丟失量（g·h-1·cm-2）D0 18.19±6.62 16.72±5.34 1.313 0.205 D60 14.26±4.76 15.21±6.33 1.112 0.280 D90 13.31±3.06 13.16±3.30 0.300 0.280 F值8.848 5.833 P值0.001 0.006

表3 非剝脫點陣激光單獨或聯合強脈沖光對面部皮膚光澤度和皮膚彈性的影響（）

表3 非剝脫點陣激光單獨或聯合強脈沖光對面部皮膚光澤度和皮膚彈性的影響（）

組別 皮膚光澤度（n=18）皮膚彈性（n=20，%）聯合組非剝脫點陣激光組t值P值D0 5.11±1.41 5.41±1.64 1.343 0.197 D60 7.85±2.33 7.70±1.94 0.475 0.640 D90 9.09±1.65 8.41±2.09 2.694 0.015 F值39.620 30.366 P值＜0.001＜0.001 D0 53.75±7.97 52.02±9.04 1.451 0.165 D60 58.54±7.52 59.08±7.45 0.639 0.531 D90 61.19±8.93 63.21±8.82 1.037 0.313 F值6.942 14.352 P值0.003＜0.001

六、不良反應

治療后即刻不良反應主要包括紅斑水腫和疼痛。所有受試者都出現紅斑腫脹反應，其中12例為輕度紅斑，7例為中度紅斑，1例為重度紅斑；11例輕度腫脹，9例中度腫脹；9例訴有輕度疼痛，2例有中度疼痛?；颊咦栽u結果顯示，疼痛在治療結束后即消失，腫脹可持續(xù)2～3 d，治療后7 d紅斑基本消退，5例有輕度脫屑。4例受試者出現輕度色素沉著，1例出現中度色素沉著。輕度色素沉著持續(xù)至治療結束后3個月基本消退，中度色素沉著仍沒有完全消退（圖2）。不良反應發(fā)生程度和發(fā)生率在兩組間沒有明顯差異。

討 論

圖2 非剝脫點陣激光單獨或聯合強脈沖光治療3次后面頰部出現色素沉著不良反應 2A：治療前；2B：第3次治療后1個月（D90），在雙側面頰側緣和近下頜緣均可見條索狀色素沉著斑。左側為聯合治療側，右側為單獨治療側

IPL為波長500～1 200 nm的復合光，既涵蓋黑素和血紅蛋白的吸收波段，可有效作用于光老化皮膚中淺表的血管性和色素性皮損，也包含真皮膠原和水的吸收波段，可促進成纖維細胞活性增加，促進Ⅰ、Ⅲ型膠原的表達，對光老化皮膚具有改善作用［3］。OPT為最新一代的IPL，脈沖波形是無尖峰的方波，無脈沖衰減，能量穩(wěn)定，并且具有三脈沖模式，脈寬可調，脈寬延遲可調，臨床具有更多的選擇，最大程度地保證了安全性和有效性［2］。

NAFL遵循點陣式光熱作用原理，激光以矩陣排列的微光束模式發(fā)射，吸收靶組織為水，促進Ⅰ型、Ⅲ型和Ⅶ型膠原和彈性蛋白合成增加，因此可以誘導真皮重建，用于瘢痕、妊娠紋、光老化及皮膚年輕化的治療［4?5］；根據波長不同主要分為1 440 nm、1 540 nm、1 550 nm和1 565 nm類型。相較于剝脫性點陣激光如CO2和鉺激光，NAFL可以造成角質層凝固，但并無氣化反應，因此可以保留角質層完整性，表皮損傷小，無明顯結痂，術后恢復較快。本研究采用的是波長1 565 nm的新型鉺玻璃光纖激光，具有最新的CoolScan一體化冷卻系統(tǒng)，可以在真皮產生精準的微小膠原變性柱，熱彌散小，對于較深膚色的人群更安全［6?7］。

曾有作者將IPL聯合1 550 nm和1 540 nm NAFL，取得較好療效［8?9］。我們第一次將IPL和1 565 nm激光聯合進行半臉隨機對照試驗，發(fā)現IPL聯合NAFL每月1次治療3次后黑素指數相較于NAFL單獨治療側顯著下降，皮膚光澤度也明顯高于NAFL組，說明無論對于面部色斑還是皮膚質地的改善聯合治療都顯著優(yōu)于單獨NAFL治療。IPL通過作用于表皮色素改善膚色，NAFL通過重塑真皮改善質地，兩種方法聯合切實發(fā)揮了協(xié)同作用。

本研究中兩種治療同時應用后紅腫反應數天內消退，并不會對皮膚屏障造成遠期損傷，而且角質層含水量增加，TEWL有所下降，說明重建的皮膚屏障有所改善。主要不良反應集中在術中疼痛和術后色素沉著兩個方面。本研究中，即使在外用1 h表面麻醉后仍有9例患者有輕度疼痛，2例有中度疼痛。近期有學者在表面麻醉后用同樣設備治療毛孔粗大，疼痛VAS評分（0～10）為4.75，屬輕中度疼痛，本研究結果與該研究一致［10］。盡管相較于剝脫性點陣激光，1 565 nm NAFL舒適度更好，但是仍然有明顯的痛感，需要術前與受試者做好溝通，并適當增加表面麻醉劑的用量和封包時間，使之達到最佳的麻醉效果，保證術中的舒適度和依從性。

色素沉著的出現與人種和膚色有很大關系，本研究中3次治療后色素沉著的出現概率為25%。目前并無有關1 565 nm NAFL出現色素沉著的準確報道，根據以往應用NAFL設備的數據，本研究中色素沉著出現概率明顯高于白色人種（0.73%）［11］，稍高于Chan等的觀察結果（12.4% ～ 20.2%）［12］。色素沉著的出現可能與點陣密度和能量密度較大有關，可通過以下方式減少色素沉著出現。首先，降低能量：有研究顯示，點陣激光出現色素沉著的概率與能量增加密切相關。我們參考國外非點陣激光的治療參數，并有所降低，因為入選的受試者膚色為Ⅲ～Ⅳ級，顏色偏深，在能量選擇上應更趨于保守，以減少不良反應的發(fā)生。其次，降低點陣密度：已有研究發(fā)現點陣密度與不良反應的相關性高于能量，這可能與熱損傷帶過于密集、熱彌散增加和表真皮損傷修復障礙有關［12?13］。聯合治療時，IPL對表皮和真皮已經有一定的熱刺激，為了將熱損傷控制在一定范圍之內，應減少NAFL點陣密度。最后，選擇個體化治療方案：色素沉著出現的位置通常在下頜緣、顴骨等貼近骨面、皮膚較薄的位置，盡管IPL和NAFL治療過程中在這些位置適當降低了能量，但仍有一定的色素沉著出現，因此，這些位置的治療能量和點陣密度應更為保守。另外需要仔細觀察患者的膚質，如有明顯光老化色斑的患者可能會掩蓋黃褐斑皮損，需要適當降低點陣和能量密度，并盡量避免光斑重疊，以免黃褐斑加重出現色素沉著。

本研究樣本量較少，使研究結果有一定的局限性；而且，盡管本研究入選室內工作者，盡量減少長期戶外活動的影響，并采用隨機自身半臉對照，但仍不可避免地會有一些工作及生活習慣影響左右面部的膚質及光老化程度。在后續(xù)的研究中，需要增加樣本量以更準確地評價有效率和不良反應發(fā)生率。另外本研究沒有針對不同部位進行差異化參數設計，而面部解剖區(qū)域復雜，如面頰部等毛囊皮脂腺單位豐富的區(qū)域可耐受較高的治療能量且不良反應發(fā)生率較低，而額頭和口周則不良反應發(fā)生率較高，因此有必要針對不同部位設計能量和密度梯度，觀察其治療效果和不良反應，以得到更精確的指導參數，增加療效的同時最大限度地避免不良反應。

聲明本文不涉及利益沖突