凌怡庭 李森娟 沈桂鑫 邱敏 陳振偉 胡畢文

肛瘺是肛腸科常見疾病，目前手術(shù)治療是首選方法[1]。但由于手術(shù)創(chuàng)面位于肛周，易受到糞便的污染，存在著污染與再修復(fù)的問題，嚴(yán)重影響愈合時(shí)間[2]。因此，肛瘺術(shù)后定期換藥十分重要。肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合是一個(gè)復(fù)雜的過程，而TNF-α、IL-6在該過程中扮演了重要角色。筆者就肛瘺術(shù)后換藥頻率與術(shù)后愈合時(shí)間及創(chuàng)面滲液中TNF-α、IL-6含量的相關(guān)性進(jìn)行了研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月1日至12月30日在本院行肛瘺切除手術(shù)的141例患者為研究對象，其中男79 例，女 62 例；年齡 16～67（39.30±12.81）歲。按計(jì)算機(jī)隨機(jī)法分為3組，即高頻組（換藥頻率≤2d）44例、中頻組（2d＜換藥頻率≤3d）50例、低頻組（換藥頻率＞3d）47例。高頻組男 21例，女 23例；年齡 19～61（39.48±13.56）歲。中頻組男 27 例，女 23 例，年齡 18～57（37.24±10.60）歲。低頻組男 26 例，女 21 例；年齡 25～68（44.7±13.42）歲。3組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前診斷及術(shù)中探查均為低位單純性肛瘺；（2）所有患者簽署知情同意書；（3）患者依從性好，術(shù)后定期門診換藥。排除肛瘺多發(fā)、術(shù)前腸鏡提示有炎性腸病或結(jié)腸腫瘤、術(shù)前MRI檢查提示有潛在瘺管的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 方法 術(shù)后第3天起，所有患者在本院肛腸外科門診換藥，由同一位醫(yī)生嚴(yán)格按照換藥流程及頻率進(jìn)行。門診換藥期間第 3、6、9、12、15 天，用棉拭子采集肛瘺創(chuàng)面局部滲出液并放入2ml的0.9%氯化鈉溶液中，靜置5min，取浸出液。采用ELISA法檢測組織滲出液中TNF-α、IL-6含量（試劑盒購自上海嵐派生物科技有限公司，光譜分析儀購自美國Thermo Fisher公司）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)后愈合時(shí)間比較 高頻組、中頻組、低頻組術(shù)后愈合時(shí)間分別為（40.09±7.37）、（39.24±6.57）、（45.93±12.16）d，3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；進(jìn)一步作兩兩比較，發(fā)現(xiàn)高頻組、中頻組術(shù)后愈合時(shí)間均明顯短于低頻組（均P＜0.05），而高頻組與中頻組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 3組患者術(shù)后創(chuàng)面滲出液中TNF-α、IL-6含量比較 術(shù)后第3、6、9、12、15天，低頻組與中頻組創(chuàng)面滲出液中TNF-α、IL-6含量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后第15天，高頻組創(chuàng)面滲出液中TNF-α、IL-6含量均明顯高于中頻組、低頻組（均P＜0.05），見表1。

表1 3組患者術(shù)后創(chuàng)面滲出液中TNF-α、IL-6含量比較（pg/ml）

3 討論

對于單純、淺表的肛瘺，手術(shù)治療是首選方法[1]。然而，肛瘺創(chuàng)面位于肛周，術(shù)后滲出持續(xù)時(shí)間長且較多，極易受糞便污染，從而影響術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間。肛瘺術(shù)后創(chuàng)面予定期換藥，可保持創(chuàng)面清潔，從而縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。查詢相關(guān)文獻(xiàn)，尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于肛周術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間與換藥頻率的關(guān)系研究，故筆者進(jìn)行了本項(xiàng)研究。

肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的愈合過程較為復(fù)雜，是一個(gè)由炎性因子、細(xì)胞因子、細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)等多因素共同參與并各自發(fā)揮作用的復(fù)雜性生物動(dòng)力學(xué)過程。具有調(diào)控細(xì)胞生長與分化作用的細(xì)胞因子，在細(xì)胞趨化及增殖、血管新生、膠原合成等創(chuàng)面愈合環(huán)節(jié)發(fā)揮著重要作用[3]。在眾多細(xì)胞因子中，TNF-α、IL-6是促進(jìn)炎癥反應(yīng)最活躍的關(guān)鍵因子，在機(jī)體的修復(fù)和與生存過程中起著重要作用[4]。在炎癥反應(yīng)過程中，當(dāng)創(chuàng)面TNF-α濃度較低時(shí)會(huì)啟動(dòng)B細(xì)胞，促進(jìn)抗體形成，同時(shí)適度啟動(dòng)細(xì)胞產(chǎn)生適量的 IL-6、IL-8 及 TNF-α[5]。Elliot等[6]實(shí)驗(yàn)證明，低濃度的TNF-α能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，而高濃度的TNF-α主要促進(jìn)炎癥反應(yīng)，同時(shí)促進(jìn)某些血清蛋白合成，過度啟動(dòng)巨噬細(xì)胞并產(chǎn)生大量致炎細(xì)胞因子等[7]。IL-6是一種由免疫細(xì)胞及多種相關(guān)細(xì)胞產(chǎn)生且具有多效性的細(xì)胞因子。在正常情況下，IL-6含量極微（約10pg/ml），但其生物活性很高，主要通過自分泌和旁分泌方式發(fā)揮效應(yīng)[8]。IL-6與其受體結(jié)合時(shí)，借助MARK通路轉(zhuǎn)導(dǎo)信號促進(jìn)炎癥細(xì)胞內(nèi)基因表達(dá)，使得中性粒細(xì)胞的活化和聚集能力增強(qiáng)。大量研究表明，慢性創(chuàng)面分泌物中IL-6、TNF-α含量持續(xù)增高，使得創(chuàng)面發(fā)生炎癥反應(yīng)，延長創(chuàng)面愈合時(shí)間[9-10]。張慶富等[11]研究表明，燒傷后創(chuàng)面炎性細(xì)胞因子如IL-6、TNF-α、IL-1大量釋放，它們與凝血系統(tǒng)之間存在交叉反應(yīng)，能促進(jìn)局部血栓形成，加重微循環(huán)障礙及組織器官損傷。感染創(chuàng)面會(huì)釋放細(xì)菌脂多糖，主要通過IL-6、TNF-α等炎癥介質(zhì)發(fā)揮其生物學(xué)作用，它所激發(fā)的炎癥介質(zhì)瀑布樣反應(yīng)甚至?xí)?dǎo)致多器官功能障礙綜合征。因此，測定創(chuàng)面滲出液中TNF-α、IL-6含量，有助于評估術(shù)后創(chuàng)面炎癥反應(yīng)程度[12]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，換藥頻率對肛瘺術(shù)后愈合時(shí)間有影響，中頻組愈合時(shí)間最短，低頻組愈合時(shí)間最長；而高頻組與中頻組愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果提示換藥頻率應(yīng)控制在3d之內(nèi)。進(jìn)一步比較3組患者術(shù)后創(chuàng)面滲出液中TNF-α、IL-6含量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后第 3、6、9、12、15 天，低頻組與中頻組創(chuàng)面滲出液中TNF-α、IL-6含量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第15天，高頻組創(chuàng)面滲出液中TNF-α、IL-6含量均明顯高于中頻組、低頻組。術(shù)后創(chuàng)面早期炎癥反應(yīng)廣泛，TNF-α、IL-6含量逐漸降低，但高頻組降低不明顯，尤其在第15天組明顯高于中頻組、低頻組；這提示在肛瘺切除手術(shù)后15d換藥不必過于頻繁，因?yàn)轭l繁換藥會(huì)增加創(chuàng)面滲出液中TNF-α、IL-6含量，從而加重局部炎癥反應(yīng)。以上結(jié)果部分解釋了臨床上少數(shù)患者換藥頻繁但愈合時(shí)間延長的現(xiàn)象。

綜上所述，術(shù)后換藥頻率對肛瘺術(shù)后愈合時(shí)間有影響，建議換藥頻率控制在3d之內(nèi)。肛瘺切除手術(shù)15d后換藥不必過于頻繁，以2～3d為宜。