彭娜 賀愛珍

在我國，急性心肌梗死的年發(fā)病率逐年上升。直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）可快速開通梗死相關血管，是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的首選再灌注治療方法；而同樣具有開通梗死相關血管效果的藥物溶栓治療具有快速、簡便、經濟、易操作的特點。相當一部分患者在不能開展直接PCI的醫(yī)院、治療費用有限、對有創(chuàng)治療抵觸等情況下，往往首先接受了藥物溶栓治療，再行PCI[1]?；诖?，本研究旨在比較溶栓后PCI與直接PCI對急性STEMI患者的臨床治療效果，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015至2017年本院收治的急性STEMI患者 45 例，納入標準：（1）發(fā)病距入院時間＜12h；（2）年齡＜75 歲；（3）無溶栓禁忌證；（4）無心源性休克、無急性肺水腫；（5）排除合并嚴重肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病等。其中35例患者行直接PCI治療（直接PCI組），另10例患者先藥物溶栓再PCI治療（溶栓后PCI組）。兩組患者性別、年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心肌梗死部位、Killip分級等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 直接PCI組患者發(fā)病12h內行PCI，對梗死相關血管直接行經皮腔內冠狀動脈成形術（PTCA）+冠狀動脈支架植入術。冠狀動脈開通標準按心肌梗死溶栓試驗（TIMI）標準制定，達到2級或3級血流者表明血管再通。溶栓后PCI組患者先給予藥物溶栓治療，給予尿激酶150萬U 30min內靜脈滴注，如溶栓治療失敗，則在90min內行急診PCI；若溶栓治療順利，則12h后行PCI。此外，兩組患者入院后均即刻嚼服腸溶阿司匹林片300mg、氯吡格雷片300mg，皮下注射低分子肝素針5 000U，另加常規(guī)藥物治療，包括抗凝及抗血小板藥物、他汀類藥物、血管緊張素轉化酶抑制劑及β受體阻滯劑等治療。

1.3 觀察指標 兩組患者均于術后3、7、30d行二維超聲心動圖檢查，評價心功能狀況。超聲分析應用辛普森法計算左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV），按“左心室射血分數=（LVEDV-LVESV）/LVEDV”計算。比較兩組患者術后左心室射血分數及術后30d內心血管事件發(fā)生情況。隨訪終點為術后30d患者死亡、休克、充血性心力衰竭或再發(fā)心肌梗死。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的治療情況 直接PCI組患者均手術成功，梗死相關血管術后血流達TIMI 2～3級。溶栓后PCI組患者中4例（40%）行藥物溶栓治療后需行PCI，而余6例患者12h后（平均10d）行PCI。溶栓后PCI組患者PCI后亦成功再通梗死相關血管，殘余狹窄均＜30%，血流恢復達TIMI 2～3級。

2.2 兩組患者術后左心室射血分數比較 見表2。

表2 兩組患者術后左心室射血分數比較（%）

由表2可見，兩組患者術后3、7、30d左心室射血分數比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組患者術后30d內心血管事件發(fā)生情況比較見表3。

表3 兩組患者術后30d內心血管事件發(fā)生情況比較[例（%）]

由表3可見，兩組患者術后30d內心血管事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

近年來，隨著PCI技術與輔助藥物的進步，臨床不再特別關心藥物溶栓后是否達到完全再灌注，而是逐漸把溶栓看成過渡性措施，把介入當成治療終點與目標。無論藥物溶栓成功與否，患者均應在24h以內（補救性PCI越早越好，且可能不宜超過12h）行PCI[2]。然而，在實際臨床工作中（尤其在國內），由于患者藥物溶栓治療后未轉運至上級醫(yī)院、治療費用問題或主觀不接受介入治療等因素影響，有相當一部分STEMI患者未能在藥物溶栓24h內接受PCI。此類患者接受擇期PCI再通梗死相關血管可能存在以下益處：（1）挽救冬眠心??；（2）促進梗死區(qū)修復、成纖維細胞增殖和膠原沉積，強化瘢痕組織，抑制室壁瘤形成，改善心室重塑；（3）穩(wěn)定心電活動，減少惡性心律失常的發(fā)生；（4）部分患者還存在多支病變，梗死相關血管的開放可為非梗死區(qū)提供側支血流[3]。

本研究結果顯示，直接PCI組與溶栓后PCI組患者后3、7、30d左心室射血分數比較差異均無統(tǒng)計學意義。有學者指出，與保守治療相比，補救性PCI能明顯降低死亡、再發(fā)心肌梗死、腦卒中、再次血運重建或心力衰竭的聯合終點事件的發(fā)生率[4]。因此，溶栓失敗后的PCI獲益主要歸因于早期再次血運重建率較低。這表明，臨床應及早判斷溶栓治療效果，對于失敗的患者盡早行挽救性PCI。本研究結果還顯示，直接PCI組與溶栓后PCI組患者術后30d內心血管事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。這提示STEMI患者藥物溶栓成功后10d左右行補救PCI，仍能改善患者心功能。對于STEMI患者，除了恢復期積極干預冠心病危險因素以外，急性期梗死相關血管是否再通是影響患者預后的重要因素[5-6]。本研究也證實了早期再灌注治療的重要性，哪怕血流只有少量的恢復，也能拯救大部分心肌，也可很大程度上改善心功能，抑制心室重構。

綜上所述，溶栓后PCI與直接PCI對急性STEMI患者的臨床治療效果相當，對于起病12h內未能進行直接PCI的STEMI患者，藥物溶栓后及時PCI有助于有效的再灌注，利于心功能恢復。藥物溶栓與PCI并非對立，而是有效輔助。